医疗费用预付制与中国医疗服务价格规制改革分析{2005年11月} - 医疗.docVIP

医疗费用预付制与中国医疗服务价格规制改革分析 于良春 李丽 (山东大学经济学院 济南 250100) [摘要]近年来，我国医疗费用增长过快问题日益突出。一个重要的制度原因在于，在目前的价格规制制度下，对医院主要采用按服务项目进行事后补偿，导致医院提供不必要的服务项目。本文从经济学角度分析一种新的医疗付费制度，即目前美国等一些国家所采用的按病种预付制。并提出我国借鉴此种制度来控制过快增长的医疗费用、减少浪费、提高卫生资源使用效率的政策建议。 [关键词]预付制；医疗价格；标尺竞争 一、医疗费用预付制及其实施效果 对医疗服务的价格规制方式决定了医疗机构(主要是医院)提供各种医疗服务所受激励的强度，这在很大程度上调节和规范着其行为，并且最终决定着医疗费用的高低。因此，采用适宜的规制方式对于控制医疗费用至关重要。美国自上世纪80年代起，在老年医疗保险计划中采用的按病种定额预付制(DRG)在控制医疗费用上涨方面收效明显。2000年，美国联邦政府将其扩展到门诊服务。世界各国尤其是欧洲国家的医疗卫生系统纷纷仿效这种支付制度，并且取得一定成效。目前，按病种预付制成为世界卫生组织竭力推荐的一种支付方式。 20世纪60-70年代，美国各州对医疗服务实施的价格规制是以医院所提供服务项目的实际成本为基础，并且采用事后补偿方式，这种按服务项目的后付制导致医院医疗服务过度供给和低效率，医疗费用急剧上涨。据统计，美国卫生费用由1965年的420亿美元增至1980年的2470亿美元，约增加488%：医院的医疗费用人均支出从70美元增至430美元。为控制不断上涨的医院成本和医疗费用，美国联邦政府于1983年10月开始对老年医疗保险计划(Medicare)享受者的住院服务实施新的价格规制方式——按病种定额预付制，这被认为是促进竞争的规制形式，标志着遏制医院成本上升的规制政策的重要转折点。 按病种预付制的基本内容是，依据美国卫生保健筹资署(HCFA，Health Care Financing Administration)公布的诊断相关组(DRGs)编码，根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度等因素，将病人归入不同组，每个分组都代表具有相似病症和适用相似治疗方案的病例。再根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症等将每组分为若干级，对每一组及其不同级别都制定相应的支付标准。支付标准部分地以全国医院对该类疾病治疗的平均成本为依据，它总括了入院时的管理费、检查费和给药费等。在实践中，为了反映各地的工资差异、城乡差距，以及是否是教学医院等因素，对支付标准进行适当调整。但是，支付标准的确定不会因各个医院支出的多少而变化或松动(ShermanFolland，2004)。 按病种预付制强化了医院降低成本的动机，在促进医院提高医疗服务效率方面取得了显著成效。几乎所有的研究都发现，在支付方式改变以后的数年间，住院时间比实行按病种预付制以前缩短了1／5到1／4。古特曼和多布森(Guterman and Dobson，1986)、范格拉斯和霍洛韦(Feinglass and Holloway，1991)的实证研究表明，在预先支付制度实行的第一年，平均住院日下降了9%，1982—1985年间平均住院日共下降了14.6%。美国联邦政府关于实行按病种预付制的5年总结报告表明：在5年间(1983年10月一1988年10月)，医院裁减专职人员11.4万人，削减病床4.5万张，65岁以上病人平均住院日数从10.2天下降到9天以下。上述研究表明，按病种预付制在降低医院成本方面的作用明显。 实行按病种预付制后，人们担心医院以降低医疗服务质量水平为代价来降低成本。为此，很多学者就按病种预付制对于医疗服务质量的影响进行了实证分析。德斯哈奈思及其同事(Deshamais and colleges，1988)在实行预先支付制的646个样本医院中进行了调查，没有发现质量下降的证据。范格拉斯和霍洛韦(Feinglass and Holloway，1991)在一篇文献综述中指出：几乎没有直接的和一般性的证据表明，按病种预付制降低了老年医疗保险计划者所得到的保健服务的质量。后来的研究发现，按病种预付制在费用和服务等方面的大多数优势都得到实现，而且预想中的副作用至今也已经达到最小化(Coulam and Garmer，1991：Cutler and Zeckhaser，2000)。 从总体上讲，按病种预付制在促进医院降低成本的同时没有导致医疗服务质量水平的下降，其主要原因在于该制度本身对于医院降低成本和提高服务质量两方面都有强有力的激励作用。同时也与美国国会采取的其他保障措施密切相关。例如，国会通过修正相关法案，确立同行评审组织在预付制