护理文书评价标准.docVIP

护理文书质量检查评分标准（100分） 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 入院 告知 书（ 5分） 1.逐项填写完整。 2 缺被告知人签字扣2分，其他漏填一项扣0.5分，至扣完5分不再扣；无入院告知扣5分 2.地址栏内农村应具体到组，城镇具体到门牌号码（表格中已无此内容） 是否可以改为：针对护理不安全因素正确填写留陪原因？ 1 3.联系人不能填写本人。 1 4.被告知人签字完整。 1 三 测 单 （30分） 1.眉栏填写完整，体温单填写清楚 1 一处未按要求扣0.5分（建议改为：扣除项目对应分值） 2.入院日期记录：格式为年-月-日，日期栏每页第一日填写月-日，其余6日均写日，如遇新的年份或月，则分别填写年-月或年-月-日。 1 3.住院天数自入院当日开始计数，直至出院。 1 4.手术后日数记录：手术当日用红笔在40-42℃相应栏内填写手术（不写时间）手术次日开始计数，连续填写7日。如在7日内患者行第二次手术，则将第一次手术天数做分母，第二次手术天数做分子填写。 1 5. 40-42℃体温栏内记录内容：用红笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等，除手术不写时间外，其余均用汉字书写时间并具体到分钟。 1 6.死亡时间以“死亡于Χ时Χ分表述，病人死亡时间与护理记录、医生的记录一致。 1 7.患者外出，拒绝测量体温、脉搏、呼吸时，在体温单上不绘制，相邻两次不连线，用红笔纵向书写外出、拒测。 1 8.转科时间由转入科室填写。 1 9.体温记录：口温●，肛温○，腋温×。 1 10. 高热采取物理降温30分钟后复测体温，复测用红Ｏ表示，用红虚线与降温前的体温相连，反复物理降温后体温仍未降，应将复测体温记录到护理单上。 1 11.体温不升者用蓝笔在35℃顶格用“↓”表示，占2-3格。 1 12.患者因故外出，补测体温绘制于相应时间栏。 1 13.脉搏的记录：脉搏用“●”表示，相邻两次脉搏用红线相连。 1 14.脉脉搏短绌时：红圈表示心率，红点表示脉搏，两者之间用红色直线填满。 1 15．体温与脉搏重叠时，在口温“●”，腋温“×”外以红圈“○”表示，再肛温“○”内画红点。 16.呼吸的记录：用数字记录患者自主呼吸的次数，相邻两次上下错开，先上后下。 1 1 17.使用呼吸机的患者用?表示，填在呼吸栏内。 1 18.7岁以下的患儿一般情况下可只记录体温。 1 19.底栏内大小便、体重、血压、出入量用蓝黑墨水笔记录，只写数字。加有关疼痛计录标准 1 20.记录大小便以昼夜24小时为时间段记录 1 21．小便已解用“﹢”表示，未解用“0”，失禁用“*”表示，肾造瘘、膀胱造瘘，导尿管引出的尿液也用“＋”表示。 1 22.大便填写次数。未解用“0”表示，大便失禁用“*”表示，人造肛门用“☆”表示。 1 23．清洁灌肠用“E”表示，0/E表示清洁灌肠后无大便，1/E表示清洁灌肠后大便一次，1,1/E表示清洁灌肠前大便一次，清洁灌肠后又大便一次，*/E表示清洁灌肠后大便多次。 1 24．出入水量应按医嘱记录24小时出入总量，总出入量填写在相应日期栏内，医嘱当日未满24小时的需标明实际计量时间。 1 25.血压，体重按医嘱或护理常规记录，每周至少一次，入院时或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用“平车”“轮椅”“扶送”“抱送”或“卧床”表示。 1 26.入院当日有血压、体重记录。Qd、Bid血压记录在相应日期对应的栏目内，下肢血压要注明。 1 27.入院当日视病情测量身高。 1 28.药物过敏栏：患者如有药物过敏史，应在体温单首页相应栏内用红笔填写过敏药物名称，多种药物过敏史，可依次填写。入院后药物过敏（含皮试阳性），在相应栏内填写药名。 1 29.空格栏，可做为需要增加的观察内容和项目。 1 30.计算机绘制和打印时，体温、脉搏可用黑色打印。 1 长期医 嘱单 （5分） 1.长期医嘱单楣栏填写完整无漏项。 2.准确执行医嘱？，核对者签名完善。 3.医嘱剂量、用法正确。 4.重整医嘱有日期、时间、签名规范。 5.监测类医嘱有具体内容与时间。 ？ 一处未按要求扣0.5分（建议改为：扣除项目对应分值） 临 时 医 嘱 单 （15分） 1.“护士签名栏”由执行医嘱的护士签名。 1 一处未按要求扣0.5分（建议改为：扣除项目对应分值） 2. 要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行