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骨质疏松症治疗药大盘点 骨质疏松症是一种骨强度降低而导致骨折风险增高的骨病。随着人们对骨生物学认识的进一步提高，过去几年内骨质疏松症的治疗取得了重大进步。 来自马萨诸塞州总医院的 Sian 等对当前骨质疏松症的治疗方法进行了综述，文章在线发表于 2015 年 5 月的 Current Opinion of Rheumatology 杂志上。 骨生物学和治疗骨质疏松症的关键概念 1. 骨重塑是矿化骨被破骨细胞重吸收，成骨细胞分泌形成骨基质，之后矿化的过程。骨重塑是维持成人骨骼强度的重要过程。 2. 由于衰老、雌激素缺乏或其它代谢性疾病，骨吸收超过骨形成，从而导致骨质疏松症。 3. 用于治疗骨质疏松症的抗吸收药物能够抑制破骨细胞功能、阻止骨吸收。合成代谢药物能够增加骨形成率。 当前骨质疏松症治疗药物 表 1. 抗骨折药物循证临床疗效 表 2. 骨质疏松症个体化疗法 临床情况 治疗考虑 理论依据 初级预防，治疗绝经后骨质疏松症 阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐、唑来膦酸、地舒单抗（已证明有抗骨折疗效） 有力的证据证明有抗骨折（脊柱、髋部、非椎体）疗效 骨质疏松症伴慢性肾疾病（eGFR 15-30ml/min）患者 地舒单抗 地舒单抗不经肾脏清除 高危髋部骨折骨质疏松症患者 阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐、唑来膦酸、地舒单抗 随机临床试验研究表明这些药物能够降低髋部骨折风险 多椎体压缩性骨折患者 考虑特立帕肽；双磷酸盐类、雷洛昔芬、地舒单抗能够减少椎体脆性骨折 特立帕肽显著减少新的椎体骨折、多椎体骨折和中重度椎体骨折风险 有食管异常/运动障碍病史、曾接受胃分流术或胃肠道不耐受双磷酸盐类疗法的骨质疏松症患者 唑来膦酸、地舒单抗、特立帕肽 唑来膦酸和地舒单抗非经口给药；特立帕肽无胃肠道不良反应 糖皮质激素诱导的骨质疏松症风险患者 阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐、唑来膦酸，考虑特立帕肽 根据美国风湿病学会2010版预防和治疗糖皮质激素诱导的骨质疏松症建议 近期绝经后妇女、脊柱低BMD、乳腺癌风险高 雷洛昔芬 雷洛昔芬减少椎体脆性骨折发病率，减少浸润性乳腺癌风险 老年绝经后妇女，服用雷洛昔芬数年（BMD稳定、无治疗有关的骨折） 考虑更换为绝经后骨质疏松症一线治疗药物（阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐、唑来膦酸、地舒单抗） 未证明雷洛昔芬能够降低髋部骨折风险；髋部骨折风险、血栓栓塞风险随衰老而升高 倾向于长期给药间隔的患者（依从性差的患者、疗养院骨质疏松症患者） 唑来膦酸、地舒单抗、伊班膦酸盐、利塞膦酸盐 见表1给药间隔 老年绝经后高危骨折风险妇女，多年采用雌激素替代疗法 考虑更换为绝经后骨质疏松症一线治疗药物（阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐、唑来膦酸、地舒单抗） 在妇女健康倡议中，雌激素替代疗法增加冠脉疾病、肺栓塞和乳腺癌风险 抗吸收药物 抗吸收药物通过抑制破骨细胞的功能，缓解骨丢失。主要的抗吸收药物包括双磷酸盐类、地舒单抗和选择性雌激素受体调节剂。 1. 双磷酸盐类 （1）最常用的抗吸收药物，骨质疏松症一线治疗药物。 （2）双磷酸盐被吸附到矿化骨表面，被破骨细胞内化，从而干扰骨重吸收的生物化学过程；同时也能诱导破骨细胞凋亡。 （3）双磷酸盐类可有效减少新椎体骨折和髋部骨折发生率。 （4）双磷酸盐类可深入骨内，具有长效作用，停药后较长时间仍具有有益作用。 2. 地舒单抗 （1）首个用于治疗骨质疏松症的生物药物，是一个完全人源化 RANKL 单克隆抗体。该药能够与 RANKL 结合，防止 RANKL 与 RANK 结合。 （2）地舒单抗能够抑制破骨细胞的激活和功能。 （3）地舒单抗能够降低椎体骨折、髋部骨折和非椎体骨折风险。 （4）地舒单抗与其它生物制剂合用可能会增加感染风险。但是临床试验未发现感染风险增高，也未见机会致病菌感染的报道。 （5）在 RA 患者中，地舒单抗与感染发生率增加无关。 3. 选择性雌激素受体调节剂 （1）选择性雌激素受体调节剂（SERMs）是一组雌激素受体激动剂 / 拮抗剂，具有组织选择作用。 （2）雷洛昔芬在骨组织中具有选择性雌激素受体激动活性，在乳腺和子宫内膜组织中具有选择性雌激素受体拮抗活性。 （3）雷洛昔芬能够减少浸润型乳腺癌风险，不会增加子宫内膜癌风险。 （4）雷洛昔芬增加椎骨 BMD，减少椎体骨折发生率，对髋部骨折无效。 （5）骨质疏松症患者应当考虑 SERMs，特别是那些乳腺癌风险升高以及高危骨折风险患者。 合成代谢药物 1. 特立帕肽是 PTH 类似物，是首个用于治疗骨质疏松症的合成代谢药物。 2. 特立帕肽能够降低椎体骨折和非脊柱骨折风险。 3. 在曾患有严重或多发性椎体骨折的患者中，特立帕肽可有效地降低椎体骨折风险。 4. 特立帕肽也可用于严重骨质疏松症患者，以保证骨组织快速形成。 5. 经特立帕肽治疗一个疗程后，应当使用