期41规范填写病案首页确保录入质量.pdfVIP

中国病案 2002年第 3卷第 4期 ．41． · 病 案 首 页 · 规范填写病案首页确保录入质量 余振萍 随着现代科学 的发展 ，各医院都在逐步实现病案 (188．9M8120／3)成 “膀胱肿瘤 ”(239．4M8000／1)，则 统计工作的计算机化 。但是如何确保计算机录入质 影响编码 的准确性 。 量 ，关键在于病案首页 的填写。它不仅要求填写真 3．治疗结果的分类主要 问题是医师对评定标准 实、准确、及时、完整，而且要求达到规范化 。现谈谈 的掌握 。如入院体查、骨折术后取固定装置、化疗、 笔者多年的实践体会 ： 正常分娩 、计划生育等不存在疗效评定 ，而应选择 一 、 落实填写人员，明确责任 “其它”。个别医师在治疗结果一栏写 自动 出院，元 (一)门诊或住 院医师接诊病人时应及时填好病 变化等 ，这都是不规范 的。 人的基本信息与一般信息，不能漏项。 4．损伤与 中毒一栏 的填写 ，很多医师不重视 ，认 1．姓名 的填写应准确 ，防止 同音字混淆 ，如把 识模糊 ，笼统填写 ，把意外跌伤 、机动车交通事故等 “均”写成 “军”，以免无法进行姓名检索 。 写成外伤 、车祸 ，有的不填。 2．年龄与出生 13期应一致 。 5．手术名称 的填写常见错误 ，如肺癌切除术 ，胃 3．地址、联系人姓名等应字迹清楚 ，否则给 31后 溃疡切除术 ，这两个术语都缺少 了切 除范 围 ，又多 的病人随防和调查等工作造成 困难 。 余指出了疾病 的性制质。在 ICD一9一CM一3中分类是 (二 )住 院处应填好病人 的病案号 以及住 院医疗 以手术的部位 (范 围)和手术 的方式为主要轴心的。 费用部分 。 6．病理诊断对于瘤 的编码尤为重要 ，肿瘤 的编码 1．根据病案管理要求 ，必须做到一人一号 ，病人 必须是病理诊断和解剖部位两个分类核心来决定 。 第一次入 院，住 院处应按顺序编写病案号 ，再次入 (四)病案室编码人员填写诊断各栏 、手术 、并发 院病人 ，应取 回原病案号 ，不另分派新号。 症 、医院感染 、损伤和 中毒外部原 因编码和编码员 2．病人 出院结帐后 ，住 院处应及时填写费用部 签字部分 。 分 ，无手术者不能有手术费用 ，有手术者不要漏填 (五)编码人员必须经常与科室保持联系 。遇到 手术费用 。有输血 的不能漏填输血费用等。 疑难 问题及 时 向有关医师请教 ，加强学习 ，才能提 (三)住 院医师填写临床医疗有关部分 。 高编码 的准确性 。 1．出院31期的填写必须与医嘱记录、体温单 、病 二 、临床 医技科室密切配合 。加强管理 室工作 31记保持一致，某些科室为了片面追求床位 规范填写病案首页 ，填写人员固然重要 。但是临 使用率 ，造成病案首页的出院31期与病室工作 31记 床 医技科室 的密切配合往往不可忽视 。试想 ，一个 有出入 ，给统计工作带来 了困难 。