休克的监护与治疗.pptVIP

休克与监护 北京协和医院 加强医疗科 谢志毅 休克是什么 是低血压？ 是血容量不足？ 是缺氧？ 是组织灌注不足？ 是脏器功能障碍？ 定 义 是有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的 急性循环衰竭综合征 是循环系统不能维持组织足够的氧和其他营养物质供给，导致细胞和器官功能障碍的临床综合征 如何描绘休克的全貌 综合征 呼吸、循环、消化、中枢神经、泌尿、凝血、免疫、内分泌等 共 性 急性循环衰竭 都有组织缺氧代谢 均存在不同程度的器官和细胞代谢受损和功能障碍 均有从全身到细胞不同水平的病理改变 个 性 原因不同 循环血流动力学改变不同 细胞功能代谢改变程度不同 患者的基础情况不同 对治疗的反应不同 预后不同 特异监护－缺氧 基于组织灌注不足的主要矛盾是氧和能量物质的供给和利用的矛盾，所以氧代谢相关指标被充分研究 供给方面 全身：中心静脉压、肺动脉嵌压、心输出量、全身氧输送 局部组织：经皮、皮下或肌肉内氧分压、胃肠粘膜内氧分压等 利用方面 全身、局部氧消耗 中心静脉血氧饱和度、混合静脉血氧饱和度等 由缺氧代谢衍生的指标： 乳酸 乳酸/丙酮酸 动脉血pH、碱剩余 胃粘膜内pH(pHi) 特异监护－循环衰竭 循环系统中主要影响血流动力学的因素： 阻力血管 毛细血管 容量血管 血容量 心脏 监护的内容 指 标 全身性 / 局部性 循环性 / 代谢性 宏观 / 微观 床旁 / 实验室 高技术需求 / 低技术需求 全身性指标 生命体征：T、P、R、BP 周围灌注指征：口唇结膜色泽、皮肤指端的温度色泽、毛细血管再充盈时间等 氧相关指标：饱和度、氧分压、全身氧输送、氧消耗等 全身代谢：乳酸、碱剩余、pH、血糖等 局部性指标 局部灌注和代谢：胃粘膜内pH、组织氧分压 组织特异性酶：心肌酶、转氨酶等 单一脏器功能指标：肌酐、胆红素等 试图用这些指标描绘休克的完整模样，使我们从不同的层面、不同角度理解休克的共性和个性 但没有一个金指标可以概括这个全貌 这就为监护什么提出了选择 危重病评分表上的项目 T - core MAP HR RR - ventilated or non-ventilated Oxygenation  FIO2 0.5 record A-aDO2  FIO2 0.5 record PaO2 Arterial pH Na+ K+ Cr Hct WBC Glasgow coma score 休克监护的目的 及时、动态、全面地了解休克的面貌 为治疗提供充分的信息和参考 如果一个指标没有可干预调节的方法，其价值降低 监护影响结果 263例严重感染或感染性休克患者在入急诊室后： 常规监测：心率、血压、尿量、脉搏氧饱和度、呼吸频率、CVP 特殊监测：上腔静脉血氧饱和度（ ScvO2 ） 依据不同的监护参数制订了不同的治疗措施 对照组（n=133）目标： CVP 8-12 mmHg MAP≧65 mmHg 尿量≧0.5 ml/kg 研究组（n=130）增加了 ScvO2≧70% 住院死亡率: 研究组30.5% 对照组46.5% 在最初6小时内研究组输血量多、输液量多40%、应用正性肌力药多 休克的常规监测 循环：无创血压、心率、周围灌注表现 呼吸：频率、饱和度 代谢：体温、血气、血糖 脏器功能：神志、尿量、胃液、大便 休克的特殊监测 心血管系统： 有创血压 心输出量（方法、意义） 反映前、后负荷、心肌收缩力指标 CO (SV x HR) DO2 (CaO2) x CO SvO2 Ca-vO2 VO2 CO x (Ca-vO2) 呼吸系统： 呼吸力学参数 气体交换指标 影像学 代谢： 乳酸、pHi、组织氧分压 水电解质平衡与代谢 能源物质代谢监测 脏器特异性： 生化指标 功能指标：如Glascow 物理检查 有层次监测 上述所有指标我们希望均达到正常-是不是都要看 不同休克类型、不同的病程阶段有不同的监护侧重点 有侧重监护 心源性休克:泵功能衰竭 低血容量性休克:循环容量丢失 梗阻性休克:血流主要通道受阻 分布性休克:血管收缩舒张调节功能异常 各种休克的血流动力学特征 有目的监护 选择不同的指标监测并针对性治疗的临床结果不同 Porter认为：乳酸、碱剩余、pHi三个指标在创伤后24小时内如果不能都达到正常，至少应使其中一个正常 Elliott推荐：乳酸、碱剩余、pHi、动脉-静脉CO2差 监护的进展 有创——无创 复杂——简单 循环——代谢 整体--器官--组织--细