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辽宁省医疗器械检验检测院 现场检验条件调查表 Questionnaire on Testing Spot 1. 基本情况（Basic Condition） 制造商名称： Manufacturer: 生产厂地址： Address: 产品名称： Name: 型号规格： Model: 商标名称： Trade mark: 真实性承诺： 我们承诺《现场检验条件调查表》中填写内容真实无误，若有不符，承担由此而产生的一切责任和后果。 Authenticity Promise: We promise that “Questionnaire on Testing”we filled in is truly and inerrable. If it does not truly with the form, we will take the responsibility for all the legal issue occurred. 填表人签字： 印刷体： Filled by: Print : 批准人签字： 印刷体： Approved by: Print : (公章) 年 月 日 (Seal) date: 2. 试验现场条件（Testing Spot Condition） 要求：现场试验的场地及相关的电源、通风、照明、电离辐射防护等条件应满足X射线机（CT机）试验的要求。 Requirement: The conditions of testing spot on the site, supply, ventilate, lighting, ionization radiation protection should meet the testing requirements of X-ray equipment C T. 试验场地名称及地点： The name and address of testing site: 工作面积： m2 状态： □ 独立 □ 局部 Working area State Independence Part 环境温度： ℃ 相对湿度： ％ □ 空调 □ 自然状态 Environment temperature Relative humidity Conditioner Nature condition 通风状况： □ 空调 □ 自然通风 Ventilated condition Conditioner Nature 照明状况： □ 人工采光 □ 自然采光 Lighting condition Supplying light Nature light 电源条件： 相数： □ 单相 □ 三相 电源电阻： Ω Supply condition Phase single phase