附件执业兽医师资格授予申请表兽医全科类水生动物类.doc

　附件1 执业兽医师资格授予申请表（兽医全科类/水生动物类） 　　申报号： 姓名： 性别： ?近期免冠 小二寸照片 身份证号码 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 毕业院校： 毕业证书号： 所学专业：动物医学/兽医□水产养殖□ 毕业时间：年月 已取得以上相关专业学历：本科□硕士研究生□博士研究生□ 技术职称：高级兽医师□高级工程师□教授□ 副教授□研究员□副研究员□推广研究员□ 取得专业技术职称时间：年月 兽医临床教学：兽医临床诊断□兽医内科□兽医外科□兽医产科□中兽医□ 动物传染病□动物寄生虫□水产动物疾病（病害）□ 动物诊疗活动：诊疗机构□动物饲养场□ 工作单位： 户籍所在地： 通讯地址： 邮政编码： 联系电话：手机： 申报确认地： 保证以上信息准确、真实、无误 申请人签字： 年月日 申请人所在单位审核意见 联系电话：（公章） 单位负责人：年月日 地（市）级兽医主管部门初审意见： 经办人签名： 地（市）级兽医主管部门（盖章） 年月日 省级兽医主管部门复核意见： 经办人签名： 省级兽医主管部门（盖章） 年月日 全国执业兽医资格考试委员会审核意见： 盖章 年月日 　附件2 　　执业兽医师资格授予申请信息表 序号 申报确认地（省） 申报确认地（地市） 姓名 性别 身份证号 毕业院校 毕业证书号 所学专业 毕业时间 取得以上相关专业学历 技术职称 取得专业技术职称时间 兽医临床教学 动物诊疗活动 工作单位 户籍所在地 通讯地址 邮政编码 联系电话 手机 1 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 4 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 5 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 6 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 7 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 8 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 9 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 　　 附件3 　　从事临床教学工作证明 　　（申请执业兽医师资格授予专用） 　　同志 　　性别： 　　身份证号： 　　系我校院（系）专业教师，经审查，该同志于2009年1月1日前在本单位从事兽医临床教学工作，同意其申请执业兽医师资格。 特此证明 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　校（院）教务处 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　? （盖章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　?月　?日 附件4 　　从事动物诊疗工作证明 　　经审查，该同志于2009年1月1日前在本单位从事动物疫病预防、诊断、治疗和动物绝育手术等经营性工作，同意其申请执业兽医师资格。 　　单位法人（负责人）：（签名） 　　单位法人（负责人）联系电话： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 单位（盖章） 附件