附件杭州市医学康复诊疗服务定点申请表.doc

附件4： 杭州市医学康复诊疗服务定点申请表 医疗机构名称（盖章）： 日期： 医保编码 医疗机构等级 医疗机构执业 许可证登记号 法定代表人 联系人 联系电话 申请定点理由 申请材料 医保经办机构意见（盖章）： 经办人： 处室负责人： 年　月　日 年　月　日 备注： 1、申请材料包括《杭州市医疗保险康复诊疗服务申请表》、具有康复医学诊疗资质的《中华人民共和国医疗机构执业许可证》原件及复印件（执业许可证需在有效期限内，复印件需加盖单位公章）。 2、康复诊疗定点医疗机构的《中华人民共和国医疗机构执业许可证》到期后，经发证机关重新核准登记的，请及时市医保经办机构办理申请变更手续。 杭州市医疗保险管理服务局制 1 2