2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南.docVIP

拯救脓毒症运动（SSC） 2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南 2004年，全球11个专业组织的专家代表对感染与脓毒症的诊断及治疗发表了第一个被国际广泛接受的指南。这些建议旨在为临床医生提供治疗严重脓毒症或脓毒性休克的指南，但不能取代医生面对患者病情独特变化而做出的临床决定。指南中大部分建议适用于ICU及非ICU中的严重脓毒症。专家们相信，对非ICU科室及紧急情况下医师如何救治严重脓毒症患者的培训有助于改善患者预后。当然，不同国家或救治机构资源的有限性可能会限制内科医生对某些指南建议的实施。 欧洲危重症医学学会(ESICM)，国际脓毒血症基金会（ISF）联合美国重症监护医学学会（SCCM）在休斯敦2012年美国重症监护医学学会上对2004及2008版《重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南》进行修订，详细可参详会议内容。 本指南所依据的新GRADE分级系统将推荐等级分为1（强力推荐：做或不做）、2（弱度推荐：可能做或可能不做）两级，将证据分为A[高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究]、B（中等质量RCT或高质量观察性及队列研究）、C（完成良好、设对照的观察性及队列研究）和D（病例总结或专家意见，低质量研究）。 第一部分 严重脓毒症的治疗 A 早期复苏 1、脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。此时应按照本指南进行早期复苏，并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。 在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括：①中心静脉压（CVP）8-12mmHg；②平均动脉压（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/（kg·h）；④中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（ScvO2）≥70%，混合静脉氧饱和度（SvO2）≥65%（1C）。 2、严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标，但对应的ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%，同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为20μg/（kg·min）]来达到目标（2C）。 3、此外研究人员指出在严重脓毒症和脓毒性休克复苏阶段的中央静脉氧饱和度乳酸(组织灌注不足的一个标记水平升高患者应尽快正常弱度推荐真菌严重脓毒症建议1,3-β-D-葡聚糖、甘露聚糖甘露聚糖抗体性念珠菌病早期诊断弱度推荐不推荐或建议使用原降钙素作为严重脓毒症诊断。然而在抗生素治疗建议临床医生使用原降钙素低水平作为停止经验性抗生素一个标记弱度推荐建议选择性消化道和选择性口咽作为减少呼吸机相关肺炎发生率一个方法弱度推荐措施可以在医疗保健环境和区域继续对于液体疗法严重脓毒症液体复苏推荐严重脓毒症和脓毒性休克液体复苏还建议白蛋白弱度推荐不建议使用羟乙基淀粉分子量大于200或取代度超过0.4使用低分子羟乙基淀粉试验结果也使用明胶对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开始内至少要用1000 ml晶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗液体冲击疗法(例如)或静态(例如动脉压)补液直到血流动力学得到改善()。去甲肾上腺素作为血管加压(强烈推荐1 B级)如果去甲肾上腺素效果不明显肾上腺素(强烈推荐2 B级)0.03u/min可以或代替去甲肾上腺素(弱推荐2A等)多巴胺血管加压心律失常低心输出量和或心率(弱推荐2 C等)心肌功能障碍(充盈压升高心输出量降低)或持续灌注不足多巴酚丁胺血管加压素即使平均动脉压≥65 mmHg (强烈推荐1C等)。成人脓毒性休克如果液体复苏或血管加压素能够恢复血流动力学稳定性建议不要使用类固醇当血液动力学稳定建议氢化可的松200连续静脉注射 (弱推荐2C级)。 严重难治性低氧血症患者建议肺复张手法(弱推荐2 C级)。建议PaO2 /FiO2≤100的严重ARDS患者 (弱推荐2C级)。）1、出血危险因素高的严重脓毒症／脓毒症休克患者，推荐使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡（1B级）。 2、预防应激性溃疡，建议使用质子泵抑制剂而不用H2受体拮抗剂（2C级）。 3、建议没有危险因素的患者不做预防（2B级）。 H 选择性肠道净化 选择性肠道净化（SDD）主要作用为预防VAP，尽管包括肠内万古霉素的研究表明了其安全性，但仍有出现耐药革兰阳性菌感染的可能。 I 支持限度的考虑 推荐与患者及家属讨论进一步诊疗计划，包括可能的转归与现实的治疗目标（1D）。 第 5 页 共 5 页