20130311006颌面外科向导式门诊电子病历系统的设计与实现.pdfVIP

2013中华医院信息网络大会征文，请勿转载 颌面外科向导式门诊电子病历系统的设计与实现 ① ①* ② ① ① ① 曹宇 蔡宏伟 胡开进 彭红波 叶皖晖 赵博 *通讯作者：第四军医大学口腔医院信息科主任，710032， ①第四军医大学口腔医院信息科，710032， 陕西省西安市长乐西路145 号 ②第四军医大学口腔医院颌面外科门诊，710032， 陕西省西安市长乐西路145 号 摘 要 目的：为提高颌面外科门诊电子病历的撰写速度和病历质量，设计部署向导式门 诊结构化电子病历系统。 方法：系统采用客户端、中间逻辑层和数据库层三层架构。主要 功能模块包括“病历基本元素定义模块、病历模板管理模块、病历向导设计模块、系统综 合查询与统计模块”。结果：开发完成的颌外门诊电子病历系统包括7 大类，28 个向导模 块。支持某个症状与20 颗乳牙（22 个乳牙间隙）以及28 颗恒牙（30 个恒牙间隙）任意组 合的描述。系统实施后，医生撰写病历地速度及病历本身的质量显著提高。结论：大型口 腔专科医院的门诊量较大，颌面外科向导式门诊电子病历系统可以减轻医生撰写门诊病历 的负担。该系统设计还可以推广到其它病种及治疗方法较规范的科室。 关键词 医院信息系统 向导式 颌面外科 门诊电子病历 [1] 随着信息技术的发展，电子病历系统在医院的应用越来越普遍 ，电子病历系统由存 [2] 储简单电子记录，逐步向结构化存储发展 。在参考 《军队医院三甲评审标准》、《电子 [3] 病历基本规范(试行)》、《基于电子病历的医院信息平台技术规范(征求意见稿)》 和 [4] 《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》 等文件规范的基础上，我院 于2012年升级了口腔门诊电子病历系统。为了便于医务人员更方便、快捷地撰写病历，我 们为颌面外科门诊开发了向导式门诊电子病历撰写功能。 1 系统架构及设计开发环境 1.1 系统架构 系统在技术上采用三层架构设计（客户端层、中间服务层和数据库层），如 图1所示。客户端通过访问中间服务层调用电子病历数据库以及HIS数据库内容。 图1 系统三层架构图 1.2 开发环境 系统开发平台是基于.Net Framework 3.0框架的Microsoft visual studio 2005。软件开发语言为C#.net，后台数据库使用SQL SERVER 2005。 2 系统基本功能模块 2.1 病历字典及元素定义模块 模板中使用到的各种诊疗元素字典可进行自定义设置，系 统包括主诉字典、体格检查字典、病史字典、检查字典、医嘱字典、诊断字典、治疗计划 字典、处置字典以及公共字典设置。如：诊断编码采用ICD-10，手术操作编码采用ICD-9- CM-3。 2013中华医院信息网络大会征文，请勿转载 病历中的结构化元素分为简单元素和复杂元素。简单元素是病历中不可再划分的有业 务含义的最小术语集，由单选、多选和文本框构成。复杂元素由一个或一个以上的各种类 型的简单元素、普通文本组成的具有业务含义的复合元素以及逻辑元素（比如模板中的牙 位关联，只要修改其中一处牙位的值，模板中所有相关的牙位值全部更新为新的取值）。 比如主诉描述：{下牙 【上牙、下牙】}不适影响{咀嚼}{1}{天}，要求拔除，{自 述}{无}{全身}系统性疾病史，{无}吸烟史，{无}传染性疾病史，{无}药物过敏史，{无}手 术史。 其中{下牙}是描述“口腔部位”的元素，{咀嚼}是描述“症状”的元素，{1}是“数值” 元素，{天}是描述“时间单位”的元素。这些描述[部位][症状][数值][时间]的简单元素 组合构成复杂元素。简单元素、复杂元素需要在建设电子病历模板时创建，在撰写病历时， 通过调用模板，点选结构化元素的值完成病历撰写。 2.2 病历模板设计模块 2.2.1 模板等级划分 院级模板：可供全院任意科室、任意