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ERCP 术中选择性胆管插管困难的循证处理 1 2 陈凤媛 陈世耀 1.复旦大学附属上海市第五人民医院消化科，上海，200240 2.复旦大学附属中山医院消化科, 上海，200032 McCune于 1968 年首次报道了内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography ，ERCP），当时的成功率为 25%。随着 ERCP 技术的大量开展和 内镜设备的发展，ECRP的成功率逐渐升高。国内外 ERCP 的成功率在上世纪七十年代为 84%， 八十年代的成功率为 93.5%，九十年代的成功率达到 96.1%。但临床上仍有 5%－10%的病例 因导丝、导管或切开刀不能成功进入胆管而最终致使 ERCP失败[1]。对于选择性胆管插管困 难(difficult selective biliary cannulation, DSBC)的患者，采取何种措施提高的选择 性胆管插管成功率，是内镜医生经常面临的问题。为此，我们对这方面的证据进行了全面的 收集和评价，以便对 DSBC 患者制定出循证治疗方案。 1 临床病例 患者，男，75 岁。因“上腹痛伴发热黄疸 2 天”入院，既往曾因“胆囊结石”行“胆 囊切除术”。入院时体检：皮肤巩膜黄染，腹平软，肝、脾肋下未触及，右上腹压痛（＋）， 9 9 无反跳痛。血常规：WBC 11.08×10 /L, N 87.2%, Hb120g/L, PLT150×10 /L。肝功能：ALT68U/L, TB98.4umol/L, CB76.3umol/L。血淀粉酶 120u/L(正常100u/L)。B 超：胆总管扩张 12mm。 CT：胆总管下段结石，胆总管扩张。由有经验的内镜医生对患者实施 ERCP，插镜至十二指 肠寻找到主乳头后，见主乳头肿胀，插管 12min 后导丝3 次进入胰管，无法进入胆管。 2 提出问题 ERCP 与内镜下括约肌切开取石已成为目前临床上最常采用的治疗胆总管结石的方法， 成功施行这一治疗首先应进行选择性胆管插管。DSBC 将有可能最终导致 ERCP 失败，还有可 能增加 ERCP术后并发症发生率[2]。目前国内外文献[3，4，5，6，7，8]将 10-30min传统插管失败或 导丝进入胰管 3 次以上定义为 DSBC。造成 DSBC的原因有解剖和病理因素两类，解剖因素包 括共同通道过短、十二指肠憩室、小而扁平的十二指肠乳头、腹部手术后（如毕 II 氏术后） 等，病理因素有胆总管下段狭窄、十二指肠炎、壶腹或乳头周围恶性肿瘤、结石嵌顿等。对 于 DSBC 的患者，除了可以更换为经验丰富的内镜医生实施操作，或更换时间再行 ERCP 外， 还常采取预切开或胰管占据法来进行插管。我们需要了解的是，采取预切开或胰管占据法来 进行插管是否都有临床证据，证据的可靠性如何？其成功率和并发症的发生如何？ 1 3 将临床问题转换成可以回答的形式 为了便于快捷、有效地检索到与临床问题密切相关地证据，根据 PICO原则，针对该病 例的临床特点，我们提出以下问题：第一，对于 DSBC 的患者，预切开法的插管成功率如何？ 有那些并发症？第二，对于 DSBC 的患者，胰管占据法的插管成功率如何？有哪些并发症？ 第三，对于该患者，采取何种措施插管的成功率最高，并发症发生的风险最小？ 4 检索策略及结果 通过计算机检索 Cochrane 图书馆网络版（2009 年第 4 期）、ACP online 、NGC （1998 ～ 2009 年 12 月）、PubMed （1950 年～ 2009 年 12 月）及 CBM （1994 ～ 2009 年 12 月）， 检索范围包括内镜下逆行胰胆管造影术（ reported endoscopic retrograde cholangiopancreatography ，ERCP）、插管术（catheterization ）、选择性胆管插管困难（difficult selective