低位直肠癌手术吻合口漏预防的现状.docVIP

低位直肠癌手术吻合口漏预防的现状 　　作者：王丹阳　滕理送　林建江 　　作者单位:310003浙江杭州，浙江大学医学院附属第一医院肿瘤外科 　　【关键词】 直肠癌 　　直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率呈逐年上升趋势。直肠癌好发于腹膜返折水平以下的直肠，占全部直肠癌的3/4左右。随着TME手术的成熟和吻合器的应用，低位甚至超低位保肛手术成为可能。肿瘤位置在腹膜返折以下称之为低位直肠癌，而吻合口的位置越低，吻合口漏的发生率就越高。目前临床上用来保护吻合口、预防吻合口漏的方法有很多，常用的主要有保护性造口、吻合器的应用、盲肠置管造口术、网膜成形术、盆腔灌洗、管腔内旁路技术等，本文将其现状综述如下。 　　1保护性造口 　　肠造口是低位直肠癌手术用来保护吻合口的经典术式。追溯历史，肠造口已有近300年的历史，开始被用于先天性锁肛的治疗及梗阻性肠癌的姑息治疗，造口位置也经历了左腰区、左髂区、腹膜内、腹膜外等变更 [1] 。随着技术的发展，目前肠造口主要应用于Miles术的永久性造口、大肠癌的姑息性治疗以及低位直肠癌的保护性造口。 　　Poon等 [2] 的临床研究显示，在148例行全直肠系膜切除术的低位直肠癌患者中，61例(41%)行保护性造口，术后有2例(3.3%)发生吻合口漏，而未行造口组有11例(12.6%)(P=0.047)，且前者的2例患者经保守治疗后愈合，而后者11例中的7例发展成腹膜炎，需要行二次手术治疗。两组的住院时间相似(分别为13d和12d，P=0.290)。Damjanovich等 [3] 分析了当时三年半中行回肠保护性造口的直肠癌病例，18例患者的肿瘤位于直肠中部或低位直肠，其中10例是因术后发生吻合口漏而行回肠造口，另8例则是行回肠保护性造口，尽管术中的空气试验并未明确提示有吻合口漏存在。术后16例患者未出现明显的并发症，而另2例患者因为出现吻合口感染、坏死而需要永久性造口。该作者认为对于低位、 超低位直肠癌手术和术中空气试验呈阳性的病例均应推荐行回肠保护性造口。Marusch等 [4] 的研究:从1999年1月1日至12月31日，来自75家德国医院的3695例直肠癌手术，482例为低位直肠癌，其中的334例未行保护性造口，另148例行造口。分析表明，两组病例对比，吻合口漏的发生率几乎相同，而未行造口组中发生吻合口漏需二次手术的比例要明显多于造口组。近来的一项研究分析了2000年1月至2001年12月的低位直肠癌患者术后早期的并发症情况，病例数为2729例，其中881例行保护性造口(回肠造口或结肠造口)。结果表明:两组病例术后发生吻合口漏的比率相近，分别为14.5%(造口)和14.2%(未造口)，而发生吻合口漏的病例中需再次手术的比例分别为3.6%(造口)和10.1%(未造口)(P0.001)。吻合口漏引起的死亡率分别为0.9%(造口)，2.0%(未造口)(P=0.037)。Logistic回归分析显示，行保护性造口是避免发生吻合口漏后行再次手术的一个独立因素。研究结果表明:对于低位直肠癌，行保护性造口可以减少吻合口漏后需再次手术的比例及吻合口漏所带来的并发症 [5] 。 　　2吻合器的应用 　　对位于腹膜返折下的低位直肠癌，甚至是超低位直肠癌，特别是相对狭小的男性骨盆，手工缝合吻合口的难度极大，术后发生吻合口漏的风险也很高。吻合器的出现使操作大大简便，也提高了安全系数。Pan等 [6] 对1990年1月至2002年7月间使用吻合器行直肠前切除的直肠癌患者的研究表明，449例病例中有11例发生吻合口漏(2.45%)。但对于超低位直肠癌以及狭窄的骨盆，直肠残端的荷包缝合还是非常困难，虽然荷包钳的使用使其相对简单化，但双吻合器的运用得到了越来越多的外科医生的认可。使用切割闭合器离断肿瘤下缘直肠并闭合残端，然后再用吻合器行乙状结肠与直肠残端吻合。Yu等 [7] 306例直肠癌患者行TME术+双吻合器吻合，有9例发生吻合口漏(2.94%)，与使用单吻合器吻合基本相同，但其避免了残端缝合的手工操作，大大节省了手术时间。 　　3盲肠置管造口术 　　邱辉忠等 [8] 行经升结肠回肠置管造口预防术后吻合口漏，方法大致如下:手术进行至结直肠吻合完毕后，在盲肠和升结肠交界的外侧壁缝制一荷包，切开肠壁后插入1根l8号的Foley`s尿管(以下简称F管)，将F管的前端对准回盲瓣插入回肠约15cm，然后向F管的气囊内注入0.9%氯化钠溶液10～15mL，用l根可吸收线紧贴水囊远侧缘穿过回肠系膜打一结扣，结扣直径大小应略同回肠而小于水囊，最后结扎荷包线，将F管的另一端从右下腹引出，右下腹和吻合口旁常规放置引流管，术后记录引流量。一般情况下于术后第9～10