广州市市属公费医疗挂钩医院银行账户登记表.docVIP

广州市市属公费医疗挂钩医院银行账户登记表 类别 □新增 □变更 医疗机构编号 邮编 医疗机构名称 地址 开户名称 开户银行行号 开户银行 银行账号 联系人 传真号 联系电话 （单位公章） 二○ 年 月 日 说明：1、请同时附送《银行开户许可证》或《银行开户通知书》复印件（加盖公章，下同）。 2、当单位名称与开户名称不一致时，需附送相关证明资料。 3、承办部门：广州市医保局计财处，电话。 附件： 广州市属公费医疗挂钩医院名称与银行开户名称 不一致时需提供的资料 广州市属公医挂钩医院名称与银行开户名称不一致时需提供以下资料: 一、挂钩医院关于银行开户名称与医院名称不一致的书面情况说明。 二、《银行账户开户许可证》或《银行账户开户通知书》、《军队单位开户核准通知书》复印件（加盖公章，下同）。 三、挂钩定点医院《医疗机构执业许可证》复印件;解放军、武装警察部队所属医院应提供《军队单位对外有偿服务许可证》复印件。 四、挂钩定点医院《单位组织机构代码证》复印件。 五、《企业法人营业执照》复印件。 六、挂钩定点医院同时挂两个（或两个以上）医疗机构名称时，需有关政府部门批复文件的复印件。 七、挂钩定点医院不符合条件在银行开立银行账户，需将其结算医疗费拨付到上级主管单位银行账户的，需提供上级主管单位出具的证明。 八、民营医院除上述相关材料外，还需加送工商行政管理部门证明（或查档证明）。