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全国孕期营养课堂承办单位 申 报 表 单位名称（盖章）： 所 在 地 ： 填 表 日 期 ： 中国医师协会临床营养培训办公室制 医院名称 通讯地址 邮政编码 负 责 人 姓 名 职务 联系电话 联 系 人 姓 名 职务 职称 联系电话 电子邮箱 1.医院资质：（在符合的项目方框内划“√”） 医院类型 □综合医院 □专科医院 □教学医院 □其他： 医院级别 □三级 □二级 □一级 □其他： 医院性质 □公立医院 □民营医院 □私立医院 □其他： 经营方式 □营利 □非营利 □其他： 申报科室 □产科 □保健科 □营养科 □其他： 2.教学条件： 科室人员 结构组成 医生（ ）名； 护士（ ）名； 围产营养专业人员（ ）名；其他： 合计： 产科床位数 （张） 年门诊量 （人次） 年新生儿 （人） 年建卡量 （人） 业务用房面积 （m2） 网络教学条件 有 无  机 构 基 本 情 况 及 主 要 业 务 建议从以下几个方面说明：（1）医院概况（2）产科/保健科/营养科概况（3）是否有独立的围产营养门诊，并配备与其规模相适应的营养专业人员？（4）是否对孕产妇进行围产期营养宣教？多久举办一次集中宣教？参与人数？医院是否有固定的宣教场地？（5）请简述宣教内容 负责人签字： 单位意见： 院长签字： 单位（盖章） 年 月 日 说明：请填写申报表后，邮寄至以下地址，并与临床营养项目办公室联系。 临床营养项目办公室 联系人：刘迪、王妍 电话：010传真号码：010 公用邮箱：yqyykt@126.com 网址： 邮寄地址：北京市朝阳区西坝河南路1号金泰大厦2201室 第 1 页