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ADR病例报告质量评估计分表.doc
ADR病例报告质量评估计分表
编号 类别 项目 分 1 真 实 性 100 报告类型 3 ? ? 报告时限 3 2 规 范 性 ADR名称 8 药品信息 通用名称 7 剂型 3 生产厂家 4 批号 4 用法用量 2 用药原因 2 原患疾病 2 关联性评价 3 ADR分析 3 计 44 3 完 整 性 ADR过程描述以及处理情况 原患疾病描述 3 用药情况 3 ADR发生时间 3 采取措施干预ADR时间 3 终结时间 3 出现ADR的症状 8 出现ADR的体征 8 辅助检查 5 病情的动态变化 5 治疗措施 5 治疗后效果 3 其他项目缺项 1-2项 2 3项以上 5 计 56 新的严重报表加分 2 提供病程记录、医嘱单、调查报告加分 8 最后得分 110
一、总分说明
药品不良反应病例报告质量评估计分标准》分为扣分部分和加分部分,扣分部分为100分,加分10分,满分为110分。
二、扣分标准扣分共分为真实性、规范性、完整性三大项。
为否决项,通过对患者基本情况、报告来源、报告单位信息、其他相关信息以及逻辑判断等对报告的真实性产生怀疑时,经核实确认报表存在虚假,此报表分数为0分。
(二)规范性
1.报告类型
报告类型为一般的、新的一般、严重的、新的严重的四类,该项判断错误扣3分。
2.报告时限
按照《药品不良反应报告和监测管理办法》时限要求执行,未按期报告扣3分。
3.不良反应名称
不良反应/事件名称的判断参考《WHO药品不良反应术语集》。属于以下项目均扣8分:①不良反应名称和不良反应过程描述的情况不一致;②填写错误;③有标准名称而未选择标准名称;④多个不良反应名称输入不规范。
4.药品信息
包括怀疑药品和并用药品的通用名称、剂型、生产厂家、批号、用法用量、用药原因。填写不完整、错字、名称不规范均扣分。
(1)通用名称不规范、不完整、存在错字扣7分;
(2)剂型选择错误,与通用名称用法不一致,扣3分;
(3)生产厂家填写简称、不完整、缺项、错字扣4分;
(4)批号缺项、填写错误均扣4分;
(5)药品的用量不符合常规、给药途径与剂型不一致、用量单位选择错误,扣2分;
(6)用药原因填写使用该药品的直接原因(注意用药原因与原患疾病的差别),错误扣2分。
5.原患疾病
原患疾病的名称即病历中的诊断,原患疾病的名称不规范,存在缩写、英文符号,或同时患有几种疾病,填写不完整或输入不规范,均扣2分。
6.关联性评价关联性评价不符合评价标准扣3分。
7.ADR分析ADR分析5项中任何一项判断错误均扣3分。
(三) 完整性
1.ADR过程描述以及处理情况
(1)未填写原患疾病描述和用药情况,直接描述ADR表现,每项扣3分。用药情况未描述合并用药或描述混乱,扣3分;
(2)ADR发生时间、采取措施干预ADR时间和ADR终结时间未填、填写不准确或时间顺序出现逻辑错误均须扣分,每项3分,合计9分;
(3)ADR描述包括ADR症状、ADR体征、相关检查、病情的动态变化、治疗措施、治疗后效果,共计34分;
①仅告知诊断,如“皮疹,停药。”“用药3天后,出现急性肾功能衰竭。”扣30分。
②必要的体征未描述扣8分,如“出现轻度休克状态”,无过敏性休克的体征描述;如上消化道出血有呕血者,未估计呕血量的多少;如皮疹,未描述皮疹的类型、性质、部位、面积大小;严重病例没有体温、血压、脉搏、呼吸的记录。
③必要的相关检查未填写扣5分,如怀疑某药引起血小板减少症,应填写用药前的血小板计数情况及用药后的变化情况。
④严重病例没有病情的动态变化记录,即缺乏病情进展描述,扣5分。
⑤治疗措拖过于笼统,如“对症治疗”、“报告医生”“转院”,扣5分。“停药”在轻型病例可视为治疗措施之一,但经停药后反应并没有好转,报表中没有记录其它治疗措施者仍视为记录不完整。
⑥没有填写治疗后效果,扣3分。
2.其他项目缺项
包括患者基本信息(姓名、性别、出生日期、民族、体重、联系方式、家族药品不良反应史、既往药品不良反应史、医院名称、病历号/门诊号)和报告人职业、企业报告人职务/职称,如缺项1-2项扣2分,3项以上扣5分,“不详”视为缺项。
三、加分标准
1.经评价判断为新的严重的病例加2分;
2.在报告中尤其是死亡和严重病例报告中提供患者病程记录、医嘱单、死亡病例讨论报告、尸检报告和调查报告的加8分。
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