新生儿科药历.docVIP

郴州市第三人民医院药历建立日期：20年月日 建立人： 姓名 性别 住院号 住院时间：出院时间： 籍贯：民族：工作单位： 联系方式 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 既往病史： 既往用药史： 家族史： 过敏史： 药物不良反应及处置史： 入院诊断： 出院诊断： 临床诊断要点： 目前诊断：鉴别诊断： 治疗原则： 主 要 治 疗 药 物： 药物名称 用量 用法 起止时间 用药目的 3mg 静推 Qd 2010.03.25-03.29 新生儿补充维生素k1 糜蛋白酶注射液 利巴韦林注射液 NS 2000u 0.08g 2ml 氧气雾化 Q8小时 2010.03.25-03.29 化痰、抗病毒 阿莫西林克拉维酸钾针 NS 65mg 5 ml 泵入 Q12小时 2010.03.25- 03.31 抗感染 氨溴索注射液 10%Gs 15 mg 10 ml 泵入 Qd 2010.03.25- 04.05 化痰 复方氨基酸 10%Gs 浓氯化钠 20ml 80 ml 2 ml 泵入 Qd 2010.03.26 营养支持 万古霉素针 10%Gs 25 mg 20ml 泵入 Q8h 2010.03.31—2010.04.05 败血症抗感染 药 物 治 疗 日 志 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病区： 2010.03.25 一、首次病程：患者黄大宝，男，20天，新生儿，体重2.2Kg，汉族，因鼻塞2天、咳嗽伴纳奶差1天于2010年03月25日12：30入院。病史特点如下： 新生儿，鼻塞2天、咳嗽伴纳奶差1天。 主要临床表现：患儿于2010年3月5日在本院产科剖宫产出生，出生时一般情况可，出生体重2.2 Kg。患儿出生后即转入新生儿科诊治，诊断为：1.足月小样儿；2.新生儿湿肺；3.缺氧性脑损伤；4.新生儿毒性红斑；5.黄疸。经抗感染、补液、呼吸支持等对症支持治疗，患者病情好转，于3月9日出院。2天前患者因受凉出现鼻塞，近1天出现咳嗽，伴纳奶欠佳。于今日再次入新生儿科治疗，起病以来，患者精神一般，大小便可，无发热，呼吸稍粗，无发绀，无明显咳痰。 查体：T：37.0℃，P：160次/分，R：64次/分，Wt：2.2Kg，足月小样儿貌，精神一般，反应可，前囟平软，哭声大且连续，口唇红润，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音，心脏体查未见明显异常，腹部稍隆，腹软，肝脾肋下未扪及肿大，吸吮反射、拥抱发射（+）。 辅助检查：2010年3月25日本院胸片示支气管肺炎改变。 初步诊断：支气管肺炎。 二、用药情况。 2010.03.25 1、患者情况：没有明显变化，请段文英主治医师查房，同意支气管肺炎的诊断，抽血送检做细菌及真菌培养+药敏。 2、用药情况：静推维生素k1注射液3mg，Qd，新生儿补充维生素k1；氧气雾化吸入糜蛋白酶注射液2000u +利巴韦林注射液0.08g+NS2ml，化痰、抗病毒；泵入阿莫西林克拉维酸钾针65mg +NS5 ml，Q12小时，抗感染；泵入氨溴索注射液15 mg+10%Gs10 ml，Qd，化痰。 2010.03.26 1、患者情况：今日患者呼吸稍粗有缓解，仍咳嗽，纳奶可，大小便可，仍有感染，且胆红素稍高，取痰送检做细菌培养+药敏。 2、用药情况：继续静推维生素k1注射液3mg，Qd，治疗新生儿黄疸；因治疗有效，用药未做变动。 2010.03.27 1、患者情况：今日患者仍有咳嗽、气促，一般情况可，等待检验结果回报。 2、用药情况：用药情况同前。 2010.03.28 1、患者情况：今日患者仍有咳嗽、…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..气促，一般情况可，等待检验结果回报。 2、用药情况：用药情况同前。 2010.03.29 1、患者情况：今日患者仍有咳嗽、气促，双眼有较多黄色分泌物考虑“结膜炎”