大学生焦虑现状及其影响因素调查表.doc

大学生焦虑现状及其影响因素调查表 亲爱的同学： 您好！欢迎您参与我们的调查。此问卷是为了了解当代大学生的焦虑状况，以作学术研究使用。问卷采用无记名的方式，答案无好坏之分，不会对您的学习和生活带来负面影响，因此请您不必顾虑，只需按您的真实情况答完所有题目即可。你的回答将是我们研究的关键和保证。谢谢您的合作以及您宝贵的时间！ 表一 焦虑自评量表 下面有二十条文字，请仔细阅读每一条。把意思弄明白，然后根据您最近一周的实际 感受，在相应文字后的对应选项内划“√”或作其他标记，每一条文字后有四个选项，分别表示：1没有或很少时间有；2小部分时间有；3相当多时间有；4绝大部份或全部时间有。 没有或 很少时 间有 小部分 时间有 相当多 时间有 绝大部 分或全 部时间 1 我觉得比平常容易紧张和着急 1 2 √3 4 2 我无缘无故地感到害怕 √1 2 3 4 3 我容易心里烦乱或觉得惊恐 1 √2 3 4 4 我觉得我可能将要发疯 √1 2 3 4 5 我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸 1 2 3 4 6 我手脚发抖打颤 1 2 3 4 7 我因为头疼、头颈痛和背痛而苦恼 1 2 3 4 8 我感到容易衰弱和疲乏 1 2 3 4 9 我觉得心平气和，而且容易安静坐着 1 2 3 4 10 我觉得心跳得很快 1 2 3 4 11 我因为一阵阵头晕而苦恼 1 2 3 4 12 我有晕倒发作或觉得要晕倒似的 1 2 3 4 13 我呼气、吸气都感到很容易 1 2 3 4 14 我手脚麻木和刺痛 1 2 3 4 15 我因为胃痛和消化不良而苦恼 1 2 3 4 16 我常常要小便 1 2 3 4 17 我的手脚常常是干燥温暖的 1 2 3 4 18 我脸红发热 1 2 3 4 19 我容易入睡，并且一夜睡得很好 1 2 3 4 20 我做恶梦 1 2 3 4 表二 大学生焦虑情绪影响因素调查表 指导语：下面的句子描述了大学生可能曾有过的感受。请判断每一句话与您曾经的情 况的复合程度，并在相应的括号或方框内填写最符合您情况的选项。每一种选择没有好坏或对错之分，只需根据你最真实、最恰当的感觉作答即可。 个人基本情况： 1.您的学校所在地为：_________________ 市 2. 您的性别为： A.男 B.女 （a ） 3.您来自： A.农村 B.城市 （ a ） 4 您现在读： A.一年级 B.二年级 C.三年级 D.四年级 （ c ） 5. 您所学专业为：A.理工类 B.文史类 C.体艺类 （ b ） 6. 您的学历是： A.本科 B.专科 （ a ） 7.总的来说，您大学学业成绩为：A. 优秀 B.良好 C.一般 D.较差 （c ） 8.您是： A.独生子女 B.非独生子女 ( b ) 9.您是：A.学生干部 B.非学生干部 （ a ) 10.过去一年中，您家庭成员人均月收入大约是：A.1500元以下 B.1500-3000元 C.3000-4500元 D.4500-6000元 E.6000元以上 （ b ） 11.您父亲的学历为：A.文盲 B.小学 C.中学或中专 D.大专或大学本科及以上 （ c ） 12.您母亲的学历为：A.文盲 B.小学 C.中学或中专 D.大专或大学本科及以上 （ b ） 13.您的专业满意度为：A.很满意 B.一般 C.不满意 （ ） 具体调查内容：（注：1表示完全符合，2表示基本符合，3表示有些符合4表示基本不符合，5表示非常不符合） 序号 非常符合 符合 一 般 不 符 合 非常不符合 1 我感觉在这个社会中，自己是非常自由的 1 2 3 4 5 2 我担心自己的社交能力 1 2 3 4 5 3 我以前总是受同学欺负 1 2 3 4 5 4 我很依赖比我强的人 1 2 3 4 5 5 我总是将很多事情的失败归结为自己的原因 1 2 3 4 5 6 我对他人的潜在敌意非常恐惧 1 2 3 4 5 7 不再只看学习成绩的大学让我有挫败感 1 2 3 4 5 8 我过分忧虑一些事，实际上这些事无关紧