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论构建符合中医特点的电子病历 郭新平 北京中医药大学东方医院 (北京 100078) 摘要：文章从中医病历的特点出发。分析了中医电子病历的特点，强调了中医诊断的定性、定量、定义。以方便中医电 子病历的更大结构化，不仅在书写方面符合国家中医局制定的《中医病案书写标准》，更能为中医I临床、中医药科研、 中医病案质量和中医医院科学管理等提供强大的控制、存储，统计分析功能。 关键词：中医；电子病历；中医特点 中图分类号：R197．3 文献标识码：C 文章编号：1007—9203(2009)05—0469—02 在中医医院科学管理过程中，如何把纸质的中 以方便、迅速、准确地开展各种科学研究和统计分析 医病历变成电脑能够识别的中医电子病历，从而可 工作，大大减少人T收集和录入数据的工作量，极大 以进行定性量化的数据统计分析是关键的问题。中 地提高临床科研水平。 医电子病历既能够定性、量化中医诊治术语，又能够 3中医电子病历系统的特殊性 利用信息技术强大的存储、分类和统计功能，从而埘 中医特色本身决定了中医电子病历内容的特殊 中医医疗临床和中医药的科研形成强大的支持。 性、规范化的特殊性、处方的特殊性。中医电子病历 l什么是电子病历 的特点是在一般电子病历的基础上再增加中医诊断 病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记 和中医特色治疗的项目内容，即在一般电子病历中 录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、 增加中医诊断和中医特色治疗的数据元。利用这些 手术记录、护理记录等等。 数据元就可以对中医特色的中医临床治疗、中医临 电子病历并非高深莫测，也不复杂，可以简单理 床研究进行支持。 解为病案的电子化实现。电子病历不仅指静态病历 中医病历包括以下内容：①中医四诊、辨证、立 信息，还包括提供的相关服务。是以电子化方式管 法、处方以及两医检查和诊断；②包括现代医学的诊 理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信 疗信息，同时包括中医药学辨证论治的诊疗信息；③ 息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用的 包括满足医疗、法律、管理要求的内容，同时要包括 所有过程信息。 满足中医临床研究要求的内容；④包括l临床疗效评 电子病历系统与传统的HIS(医院信息系统)不价，自我评价的内容；⑤包括自我经验总结与应用的 同，从电子病历的角度看病人信息，是完整的、集成 内容。⑥病案首页也与西医不同，它具有西医的所 的；而从HIS的每个子系统来看病人信息，是局部 有内容，另外又增加了中医的诊断信息。因此中医 的、离散的，相互之间信息有冗余、有遗漏，它们往往 病历信息量较同样的西医病历信息量大。 没有按照一个统一的原则进行设计和管理。在内容 由于结构化的病历具有进行统计分析等处理方 上，有不同的侧重和要求。比如：以统计和检索为目 便等方面的优势，因此病历的结构化程度从某种意 的的病案首页管理对病人的诊断只要录入保存ICD 义上反映了电子病历的发展程度，电子病历的发展 码即可，而从电子病历的角度则必须要完整地保留 方向是将病历的内容在更大的程度上结构化。结构 医生的诊断描述，诊断描述与ICD分类码不能相互 化是电子病历的核心议题，在病人信息中，一部分信 取代。电子病历强调病人信息的原始性和完整性。 息是结构化的，象病人的基本信息、药疗医嘱、检验 2 电子病历的突出优点 报告等；一部分