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2012年复旦大学教学成果奖申请书 （研究生教学） 成 果 名 称 成果完成人 成果完成单位 申 请 等 级 申 请 时 间 年 月 日 复旦大学研究生院 二O一二年五月 一、 成 果 简 介 成果曾 获奖励 情 况 获 奖 时 间 获 奖 种 类 获 奖 等 级 奖金数额 （元） 授 奖 部 门 成果起 止时间 起始： 年 月 完成： 年 月 主题词 成果主要内容 2．创新点 3. 应用情况 注：可另附页 二、主要完成人情况 第一完成人 姓 名 性 别 出生年月 最后学历 参 加 工 作 时 间 高校教龄 专业技术 职 称 现 任 党 政 职 务 工作单位 联系电话 现从事工 作及专长 电子信箱 通讯地址 邮政编码 何时何地 受何奖励 主 要 贡 献 本 人 签 名： 年 月 日 注：可另附页 主要完成人情况 第二完成人 姓 名 性 别 出生年月 最后学历 参 加 工 作 时 间 高校教龄 专业技术 职 称 现 任 党 政 职 务 工作单位 联系电话 现从事工 作及专长 电子信箱 通讯地址 邮政编码 何时何地 受何奖励 主 要 贡 献 本 人 签 名： 年 月 日 注：可另附页 主要完成人情况 第三完成人 姓 名 性 别 出生年月 最后学历 参 加 工 作 时 间 高校教龄 专业技术 职 称 现 任 党 政 职 务 工作单位 联系电话 现从事工 作及专长 电子信箱 通讯地址 邮政编码 何时何地 受何奖励 主 要 贡 献 本 人 签 名： 年 月 日 注：可另附页 主要完成人情况 第四完成人 姓 名 性 别 出生年月 最后学历 参 加 工 作 时 间 高校教龄 专业技术 职 称 现 任 党 政 职 务 工作单位 联系电话 现从事工 作及专长 电子信箱 通讯地址 邮政编码 何时何地 受何奖励 主 要 贡 献 本 人 签 名： 年 月 日 注：可另附页 主要完成人情况 第五完成人 姓 名 性 别 出生年月 最后学历 参 加 工 作 时 间 高校教龄 专业技术 职 称 现 任 党 政 职 务 工作单位 联系电话 现从事工 作及专长 电子信箱 通讯地址 邮政编码 何时何地 受何奖励 主 要 贡 献 本 人 签 名： 年 月 日 注：可另附页 三、主要完成单位情况 第一完成 单位名称 主管部门 联 系 人 联系电话 传 真 电子信箱 通讯地址 邮政编码 主 要 贡 献 单 位 盖 章 年 月 日 四、推荐、评审意见 院 系 推 荐 意 见 该项目在本院系推荐排序名次： 教学院长/系主任： 年 月 日 学 校 评 审 意 见 复旦大学研究生教学成果奖评审组组长签字： 年 月 日 - 6 -