微创PPH手术的应用及并发症处理课件.ppt

PPH术的合理应用 （三）肛门坠胀感 诱发肛门坠胀感原因可能有： 在愈合过程中吻合口发生炎性水肿 直肠功能性损伤 直肠黏膜下神经结节侵犯 PPH术的合理应用 （四）肛门疼痛 PPH术后患者的疼痛主要原因来自于：由于吻合口位置过低，吻合口肿胀压迫或损伤到齿线以下组织而引起，因为齿线以下组织由脊神经支配，疼痛反应敏锐。低位吻合在敏感的上皮细胞水平可以明显感到疼痛，如果因荷包收紧而太靠近齿状线，那么吻合口做在直肠下端和直肠上端也都会感到疼痛；暴力或过度扩肛，引起肛裂或损伤肛门括约肌；吻合口感染；荷包缝合靠近盆底以致切除组织中混杂有肌肉；术后吻合口的水肿，造成的牵张直肠壁的疼痛。 PPH术的合理应用 （五）吻合口狭窄 术后吻合口狭窄多由于吻合口处瘢痕挛缩所致，发生的原因主要在于： 吻合口位置较高。据我们观察，PPH术后发生吻合口狭窄者多见于吻合口位置设计较高者；位置较低甚至接近齿线的吻合口基本上未见狭窄者。肛直环上缘即是直肠的壶腹部，这一段是直肠最大的功能容积储备部，所以在这个位置进行吻合是比较容易发生狭窄的 炎症。吻合口炎是导致吻合口狭窄的最主要因素尤其是质量较差的吻合器，容易出现吻合钉露头而不脱落，导致吻合口炎而引起吻合口组织增生变厚、痉挛 荷包缝合太深，将肠壁肌肉组织钉合太多。 1 2 3 PPH术的合理应用 吻合器所引起的吻合口狭窄进行论述： 内翻吻合的形式决定了其吻合口径小于组织本身直径---组织在愈合过程中的向心收缩, 向心收缩是必然的, 如何减少向心收缩率是我们应对待的一个重要问题； 这里要强调的是:愈合以后的吻合口大小才有临床意义.引起向心收缩率不同的因素有以下几种 [缝钉的材质：如对组织的炎性反应小，生物相容性好，其向心收缩率小；组织过度的挤压：人为地造成疤痕性愈合，增加吻合口的硬度，其向心收缩率增大；缝钉的钉数：吻合口上钉数的多与少是一对矛盾，如何找到钉数的最佳点，是事关重要的；病人因素：疤痕性体质,高血糖,营养状况等；吻合时二端组织的高张力：导致组织的回缩。] {处理：肛门狭窄可以通过在Foley导管的压力下使其温和地扩大[69]。肛门狭窄后再扩肛容易并发穿孔而导致腹膜后充气[67]。} 4 PPH术的合理应用 （六）肛管感染 原因 在于 荷包缝合的不完整，导致黏膜切除的不完整，造成吻合钉外露，引起肛管的异物感以及吻合口的细菌残留 术前肠道清洁不理想，或反复过多清洁灌肠导致局部水肿明显 PPH术的合理应用 （七）直肠阴道瘘 是PPH手术后较严重的一种并发症，PPH术后发生直肠阴道瘘偶尔有报道，在449个病例回访中发现只有一例（0.2％）。 发生的原因主要有：荷包缝合过深导致直肠全层被切除；闭合吻合器前部分阴道后壁被牵拉到吻合器内使阴道壁损伤；吻合口感染；局部缺血比直接损伤更容易导致瘘管，通常在术后几天里会变得很明显。{处理：在手术过程中很仔细的阴道视诊有助于将这类需再手术的损伤的发生降到最低。这单一的检查方法目的是当收紧荷包线并击发枪时，保护阴道的损伤和脱垂的子宫，而不需要在直肠前方的粘膜层下注射保护液来增加了阴道和直肠间距，减少阴道破一小孔的风险[75]。} PPH术的合理应用 （八）出血性息肉 即代表因钛钉残留发生异物反应而形成的肉芽肿，Fondran JC等报道：PPH术后有11％的患者会发生。从术后6到16个星期里会出现这种迟发的并发症。钛钉残留除了导致出血，还可能导致慢性疼痛。PPH术后需再入院治疗最经常发生的原因之一就是经肛钛钉被移除时会发生出血和慢性疼痛反应。 PPH术的合理应用 （九）直肠腔完全闭塞 FDA网站上[/cdrh/index.html (accessed 2 October 2007)]报告有四例直肠闭塞。其中三例行结肠造口术，另一例最终死亡。 主要原因是错误地做荷包或者将过多直肠粘膜盲目的做在荷包内后收紧荷包线击发吻合器后造成的。{处理：在操作后应该提醒外科医生仔细地做直肠深部指探查来预防这类并发症的发生，即使发生了也可以要求用导线的荧光透视插入（fluoroscopic insertion of a guidewire），后行扩张术或经肛解除狭窄的范围和再行吻合的重新设计来解决。} PPH术的合理应用 （十）里急后重/下坠感和急便感 De Nardi等人认为这很可能是因为减轻了直肠容量而改善的。产生术后里急后重/下坠感和急便感相关因素为：操作平面过低是里急后重感主要原因。PPH 的操作平面要领为距齿线上4～5 cm感觉直肠黏膜，精细控便区在直肠壶腹部，以齿线区敏感，切除位置偏低，影响排便功能就明显，但在1个月后症状逐渐消失；术后仍有痔核下垂。吻合后的直肠黏膜无足够的张力提吊下滑的肛垫