门诊电子病历模板.xls

Sheet3 Sheet2 Sheet1 模板诊断名称 主管资料 客观资料 标准门诊 BP： / mmHg, P： 次/分， R： 次/分， T 度，体重： kg， 身高 cm; BMI: ； LMP: 主诉： 现病史：（部位、性质、严重程度、 起病时间、持续时间、发病情况、诱发缓解因素、伴随体征或症状、慢性疾病状况或未发作的疾病情况） 目前用药情况： 既往史： 社会史： 家族史： 系统回顾：（标注阳性和相关的阴性指标 + -） 一般情况： ； 精神状态： ；皮肤： ；五官： ； 颈部： ；淋巴结： 胸部： ； 乳房： 心血管： ； 腹部： ； 肌肉和骨骼： ； 生殖器： ； 神经： ； 其他实验室检查和生化检验： 急性上呼吸道感染（细菌、病毒混合感染） 成人 天前开始流清涕，鼻塞，自服“感冒药”后症状未减， 随后开始发热，伴咽痛，咳嗽、咳黄痰， 在家口服“头孢类消炎药”，止咳糖浆等药，咽痛减轻， 其余症状未减。平素身体健康，不常生病，很少服药。 不吸烟，饮酒少量（1两左右）。工作紧张，睡眠时间 小时左右，平时缺乏锻炼。 BP： / mmHg,P： 次/分， R： 次/分，T 度，鼻腔粘膜?， 通气?， 咽部充血，扁桃体?肿大， 有无分泌物？， 双肺呼吸音：左肺 ？闻及干、中湿罗音，右肺 ？ 闻及干湿罗音，心率 次/分，律齐，大便顺畅。 急性上呼吸道感染（细菌、病毒混合感染） 儿童 天前开始流清涕，鼻塞，自服“感冒药物”后症状未缓解， 随后开始发热，伴咽痛，咳嗽、咳痰、哭闹、烦躁、 饮食差、睡觉前咳嗽加重、睡眠不足。经常生病，自汗、 盗汗。 BP： / mmHg,P： 次/分， R： 次/分，T 度，鼻腔粘膜?， 通气?， 咽部充血，扁桃体?肿大， 有无分泌物？， 双肺呼吸音：左肺 ？闻及干、中湿罗音，右肺 ？闻及干湿 罗音，心率 次/分，律齐，大便顺畅。 单纯性感冒（风热型） 发热重、怕风、有汗或无汗、头胀痛、结膜充血、鼻塞流 脓涕、打喷嚏咳嗽、痰粘稠，色白或黄、口渴咽痛、 喜饮、咽喉红肿疼痛、舌尖边红、舌苔薄白或薄黄。便秘两 天后喉咙痛一两天，后出现感冒症状。 BP： / mmHg, P： 次/分，R： 次/分，T： 度，咽部充血？ ， 扁桃体？， 心肺-。便秘 天？ 单纯性感冒（风寒型） 天前开始发热、怕冷、寒战、精神倦怠、发热较轻、无汗 或微汗、鼻塞流清涕、打喷嚏、咳嗽有痰、痰液清稀、咽 喉发痒不予饮、咽红不显著、舌苔薄白。 BP： / mmHg, P： 次/分，R： 次/分，T： 度，咽部充血？ ， 扁桃体？， 心肺-。大便 通畅？ 感冒咳嗽发热（儿童） 天前开始流清涕，鼻塞，自服“感冒药物”后症状未缓解， 随后开始发热，伴咽痛，咳嗽、咳痰？无痰？哭闹、烦躁、 饮食差、睡觉前咳嗽加重、睡眠不足。经常生病、自汗、 盗汗。 BP： / mmHg, P： 次/分，R： 次/分，T： 度，咽部充血？ ， 扁桃体？， 心肺-。大便 通畅？ 扁桃体炎（肿大）咳嗽（成人） 天前开始嗓子肿痛，吞咽疼痛，食欲不振，喜吃辣，自 服“感冒药”后症状未减，随后开始发热，伴咽痛，咳 嗽、咳黄痰，在家口服“头孢类消炎药”，止咳糖浆等药， 咽痛减轻，其余症状未减。平素身体健康，不常生病，很 少服药？不吸烟，工作紧张，睡眠时间 小时左右，平时 缺乏锻炼。 BP： / mmHg, P： 次/分，R： 次/分，T： 度，咽部充血？ ， 扁桃体？， 心肺-。大便 通畅？ 急（慢）性咽喉炎 咽痛，咳嗽？天，有无？色痰。 淋巴结炎 局部淋巴结肿大，疼痛和压痛，畏寒、发热、头痛。形成 脓肿。 BP： / mmHg, P： 次/分，R： 次/分，T： 度，咽部充血？ ， 淋巴结肿大？ 压痛？ 心肺-。大便 通畅？ 化脓性扁桃体炎 头痛发热、四肢酸痛、食欲不振、咽部干燥、灼热感或异 物感，咽部疼痛、吞咽不便。同时伴有鼻塞流涕、声嘶 等症状。 喘息性哮喘 咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷咳痰哮喘症状 与哮喘相关的 症状有咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷、咳痰等。发作性伴 有哮鸣音的呼气性呼吸困难。被迫采取坐位或呈端坐呼吸 ，干咳或咯大量白色泡沫痰，出现紫绀等。 上感、急性支气管感染 鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰、头痛、发热。前因受凉 后出现鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰、伴头痛、发热、 自测体温 ℃，口服药物症状改善不明显，来就诊。 查体：T ℃,P 次/分，R 次/分，BP mmHg。神志清，精神差， 咽红，双侧扁桃体Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ肿大，见脓栓，咽后壁可见淋巴 滤泡，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率 次/分。 律齐，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 肺部感染 反复咳嗽、咳血 加重伴咳浓痰。病人 因受凉出现咳嗽、 咳痰、咳血，到医