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2型糖尿病胰岛素治疗焦点 — 从循证医学到临床实践 现代医学模式强调——循证医学 概 述 循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM，港台地区译为证据医学）的概念，最先出现于20世纪90年代初的美国，此后，循证医学的浪潮席卷了整个医学界与全世界 英国《柳叶刀》把循证医学比作“临床科学的人类基因组计划” 美国《纽约时报》则将循征医学称为“震荡与影响世界的伟大思想之一” 循证医学的三位创始人 科克伦 （1909-1988, 英国） 什么是循证医学？ 循证医学是指认真、明确和明智地应用现有的最好证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的愿望，对患者作出医疗决策 传统医学与循证医学的差异 糖尿病领域大型循证医学研究 2型糖尿病血糖控制的循证医学研究 UKPDS（英国糖尿病前瞻性研究） ACCORD、ADVANCE与VADT研究目的及设计 研究目的 三者均为观察接近正常的血糖控制是否能够降低心血管事件的风险 试验设计 三者均采用析因设计，ACCORD研究和VADT研究中受试者随机接受强化或标准的降糖、降压和调脂治疗，ADVANCE研究中，受试者随机接受强化或标准的降糖、降压治疗 VADT、 ACCORD 、ADVANCE三大研究强化降糖达标均没有显著减少大血管并发症 如何解读四大试验？ 结 论 小结 对新诊断2型糖尿病患者进行早期胰岛素强化治疗， 可以 恢复并维持胰岛β细胞的功能 患者达到长期血糖缓解 与口服降糖药治疗相比，早期胰岛素强化 治疗可以显出明显优势 2型糖尿病是一个进展性的疾病 2型糖尿病以进行性β细胞功能损伤为特征 2型糖尿病诊断时，只有50%的β细胞存在功能 随着病理改变，持续地调整治疗方案是必要的 Light 研究 目的 真实临床状态的纵向观察性研究 评价长效胰岛素类似物在口服药失效2型糖尿病患者中的有效性和安全性 Light 研究 法国761个中心进行的观察性研究 一级终点 评估内科医生起始基础胰岛素联合口服降糖药治疗的策略管理 二级终点 血糖控制（HbA1c、FBG） 体重变化 低血糖发生率 流程 结果 __ HbA1c变化 结果 __ FBG变化 结果 __ 低血糖事件 结果 __ 体重变化 结论 真实临床状态的观察性研究提示 一级/二级医疗单位的医生都能成功起始胰岛素治疗应用于基础胰岛素+OADs的治疗方案中 一天一次地特胰岛素和甘精胰岛素可以提供相同的血糖控制，相似的低血糖发生率 地特胰岛素可以提供额外的体重获益 1707研究 研究目的：评价口服药治疗≥6个月但血糖控制欠佳的2型糖尿病患者转换至每日注射2次或3次诺和锐? 30的疗效及安全性 研究设计：为期24周、多中心、随机、开放性、平行组研究 研究人群：321例T2DM患者 患者的基线特征 HbA1c的改变情况 患者HbA1c 达标率 安全性：低血糖发生情况 研究终点时患者胰岛素的应用剂量（U/kg） 1707研究结论 诺和锐?30每日2次治疗是口服药控制欠佳的2型糖尿病患者胰岛素初始治疗有效和安全的选择 与每日两次注射相比，诺和锐?30每日3次注射可以作为胰岛素强化治疗的方案，同时此方案并不增加低血糖风险、胰岛素剂量和体重 病例一 口服降糖药失效患者基础胰岛素起始治疗 病史 患者男性，55岁，糖尿病病史4年，曾使用多种磺脲类药物，曾经有效，但近半年来血糖始终控制不佳，空腹血糖>10mmol/L，已进行严格控制饮食，现使用达美康160mg BID，二甲双胍500mg TID。 查体和实验室检查 体型中等，BMI 23.7Kg/m2，精神不佳，心肺无明显异常 血糖 FBG：10.2mmol/L PBG ：19.3mmol/L HbA1c：9.4% F-CP：1.5nmol/L 诊断 2型糖尿病 治疗经过 停用达美康及二甲双胍，改为诺和龙tid 联合睡前胰岛素NPH治疗 点 评 研究证实：磺脲类药物存在继发失效 磺脲类失效后往往采取胰岛素替代治疗，但部分患者由于低血糖发生率高、患者心理抵抗等原因，依从性较差 对于这类患者，可以尝试胰岛素补充治疗，“诺和龙+基础胰岛素”则是补充治疗的理想选择 这种方案已被国内外很多研究证实安全、有效 病例二 口服降糖药失效患者预混胰岛素起始治疗 使用2-3种口服药血糖控制欠佳的患者预混胰岛素起始治疗 患者女性， 67岁 诊断2型糖尿病12年 曾用达美康、二甲双胍、拜唐平治疗 初期血糖控制可，但近半年来控制不理想 近半年 FBG：11-17mmol/L PBG：13-15mmol/L HbA1c: 11.2%（入院时） 入院后相关检查 病例特点 病史长 多种口服药治疗后血糖控制仍然不理想 空腹和餐后血糖均处于较高水