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* * 常用基础护理操作中的问题及处理 黄陈程 压疮的预防及护理 压疮发生的原因 压疮的评估 压疮的预防措施 压疮的治疗与护理 压疮发生的原因 压力因素 1 垂直压力 2 摩擦力 3 剪切力 压疮的预防措施 避免局部组织长期受压 每2h翻身一次，建立床头翻身卡 不建议使用垫圈，可使用软枕 保护病人的皮肤 保持病人皮肤和床单位清洁干燥 对受压、发红部位可使用“赛肤润”或婴儿油 增加营养 鼓励活动 压疮的治疗与护理 压疮分期 瘀血红润期 炎性侵润期 浅度溃疡期 坏死溃疡期 压疮的护理 瘀血红润期：加强皮肤护理，增加翻身次数，受压部位以赛肤润按摩。 炎性侵润期：水泡的处理 溃疡期：清洁创面，去除坏死组织，促进愈合 生命体征的评估与护理 体温的评估 低 热：37.3 - 38.0℃ 中度热: 38.0 - 39.0 ℃ 高 热: 39.1 - 41.0 ℃ 超高热：41.0 ℃以上 体温过高的护理措施 物理降温：温水擦浴、酒精擦浴 药物降温：吲哚美辛栓塞肛 病情观察：高热时（？）每4小时测量一次，待体温恢复正常3天后，改为每天一次。 脉搏的评估 脉搏短绌 单位时间内脉率小于心率 特点：心律完全不规则、心率快慢不一、心音强弱不等。 常见于房颤病人 正常脉搏测15秒乘以4，如果病人脉搏不整齐应测量1分钟。如是房颤病人，应由2名护士测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时1分钟。 血压的生理变化 年龄 性别 女性更年期前，低于男性 昼夜和睡眠 清晨最低，傍晚最高 环境 寒冷高于高温 体型 高大、肥胖者血压较高 体位 立位高于坐位、坐位高于卧位 身体不同部位 右上肢高于左上肢、下肢高于上肢 情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、剧烈运动、吸烟均可使血压升高。 测量血压的注意事项 四定：定时间、定部位、定体位、定血压计 手臂位置与心脏同一水平 袖带下缘距肘窝2-3cm，松紧以能插入一指为宜 听诊器放于肱动脉搏动最明显处 青霉素皮试的配置 青霉素瓶内加入4ml生理盐水稀释 抽取0.1ml加入0.9ml生理盐水 推出0.9ml 再加入0.9ml生理盐水 再推出0.9ml 再加入0.9ml生理盐水 每次皮内注射0.1ml皮试液 静脉输液 严格执行核对流程，注意操作中和操作后的核对 排气注意事项 血管的选择 滴数的调节 静脉留置针的使用 封管液的配置 0.9%生理盐水500ml+肝素钠12500U,每次抽取4-5ml. 正压封管 静脉输血 三查八对： 查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好 对姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血实验结果、血液种类、血液剂量 输血注意事项 备血时不要同时采集两个人的血标本，以免混淆。 取血后勿剧烈震荡，应在室温下放置15-20分钟后再输入。 输血前须经第二人核对无误才能输入。 输血不能跟其他药物同时从同一个通道输入。 输血前根据医嘱肌肉注射抗过敏药物（异丙嗪25mg或地塞米松5mg） 先输注生理盐水250ml，穿刺成功后再将血袋取下后更换。 输注完毕更换生理盐水冲管，须将输液插管内的血液全部冲入才可拔针。 标本采集 临床标本类型： 全血标本 血清标本 血培养标本 血标本采集注意事项 采全血标本时，将血液注入试管内后须轻轻摇动试管8~10次，使血液和抗凝剂混匀，避免凝固。 血培养标本的采集： 血培养瓶分为需氧和厌氧两种，每种培养瓶的采血量为不少于10ml。使用时撬开盖后须以活力碘消毒后，将血液注入瓶内摇匀送检。 如同时抽取不同类型血标本，顺序为 血培养瓶——抗凝管——干燥管 24小时出入量的记录 询问出入量的时间： 白班：4pm 夜班：7am 询问出入量的内容： 入量： 白班：早餐、中餐、7am-4pm之间饮水量、水果及其他食物 夜班：晚餐、4pm-7am之间饮水量、水果及其他食物 出量： 白班： 7am-4pm之间尿量、汗液、呕吐液、胸水及腹泻时大便量 夜班： 4pm-7am之间尿量、汗液、呕吐液、胸水及腹泻时大便量 各种水果含水量 OGTT试验 葡萄糖耐量试验是检查人体血糖调节机能的一种方法 ，多用于可疑糖尿病病人，观察给糖前后血糖浓度的变化，借以推知胰岛素分泌情况 。 OGTT试验方法 试验前晚餐后至试验当然晨禁食 空腹采血2ml 5分钟内喝完一瓶OGTT口服液 隔30分钟、60分钟、120分钟、180分钟各采血2ml. OGTT试验注意事项 交代病人前一天晚上晚餐后就不要进食 清晨开始抽血前询问病人是否进食 整个抽血过程中均不能进食，直至5次血全部抽完 OGTT口服液须在5分钟内全部喝完 如为简易OGTT，则只需抽取空腹及120分钟血标本即可。