脑中风中西医模板.doc

入院记录 姓名：吴永红 出生地：江西九江 性别：女 入院日期：2006年8月25日9时 年龄：62岁 记录日期：2006年8月25日11时 婚姻：已婚 发病季节：春分 职业：退休公人 病史陈述者：本人 名族：汉 住址：九江市 主诉：左侧肢体活动受限2个月 现病史：2月前患者突发昏迷，急到九江市第一人民医院医院就诊，查头部CT示：脑溢血，经住院治疗10天（具体药物及剂量不详）后，症状好转出院，但仍感觉左侧肢体活动受限。现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗，遂来我科住院治疗，以“中风后遗症”收住。病程中，精神食欲可，二便尚能自理。 既往史：既往体健；无“高血压、糖尿病、心脏病”病史；否认有“肝炎、结核”等传染病史，预防接种随当地进行，无外伤、输血及献血史，无药物及食物过敏史。 个人史：生于原籍，无疫区居住史，无疫水疫源接触史，无外地长期居住史，无烟酒及其他不良嗜好。 婚育史：爱人体健，子女健康 家族史：否认有家族遗传病史 中医望、闻、切诊：神志清，精神差，面色苍白。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。 体格检查 T：36.6℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：140/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，扶入病房，平卧位，查体合作。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。鼻无畸形，各鼻窦无压痛。口唇苍白，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心尖搏动于左锁骨中线第4肋间，心率80次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲氏征阴性。无肠型及胃肠蠕动波。肠鸣音正常。肝区及双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。关节无红肿及压痛。双下肢无水肿。生殖系统检查：二阴未查，排泄物未见。神经系统检查：生理反射存在，病理反射：左巴氏征（+） 专科检查：记忆力，计算力正常，定向力可，左上肢肌力4级、左下肢肌力4级，左巴氏征（+）。 辅助检查 九江市第一人民医院CT示：脑溢血 初步诊断： 中医诊断：中风后遗症（气虚血瘀） 西医诊断：脑溢血后遗症 主治医师： 2005-08-25 9：:00AM 首次病程记录 患者吴永红，女，62岁，江西九江人，2月前患者突发昏迷，急到九江市第一人民医院医院就诊，查头部CT示：脑溢血，经住院治疗10天（具体药物及剂量不详）后，症状好转出院，但仍感觉左侧肢体活动受限。现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗，遂来我科住院治疗，以“中风后遗症”收住我科。病程中，精神食欲可，二便尚能自理。查体：T：36.6℃ ，P：80次/分，R：20次/分，BP：140/80mmHg，发育正常,营养良好,神清，精神软。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左上肢肌力4级、左下肢肌力4级，左巴氏征（+）。辅助检查：九江市第一人民医院CT示：脑溢血 辨病辨证依据： 中医辨病依据：根据患者左侧肢体活动受限，伸舌基本居中，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，左上肢肌力4级、左下肢肌力4级，左巴氏征（+）。中医诊断为：中风后遗症。 中医辩证依据： 中医辨病依据：根据患者左侧肢体活动受限，伸舌基本居中，口角