【原创】在临床护理中学习呼吸机的使用 [精华].docVIP

呼吸机触发灵敏度（Sensitivity）呼吸机的触发灵敏度，最常用的有压力触发（Pressure Sensitivity）和流量触发（Flow Sensitivity）。触发灵敏度的设定原则应该是尽可能的使患者在吸气时容易触发呼吸机而又不会造成误触发的情况发生。但是，在临床上如果你注意观察的话，大多数人的呼吸机触发灵敏度的设置都是在1.0-2.0之间（无论是压力触发或是流量触发）。而且，你还会发现，尤其在神经科ICU，有些医生常常还会利用呼吸机触发灵敏度减少或者是控制病患的呼吸快慢。但是这种作法在不是控制由于神经异常而引起的呼吸过快（Hyperventilation）的情况下是不应该提倡的。一个23周大的早产儿，患有新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）。病患气管插管，放在Avia呼吸机上。由于这个病患PCO2一直居高不下，还有逐步上升的趋势，所以，医生一直设法去增加呼吸机的呼吸频率和吸气压力。而呼吸治疗师为了避免病患出现误触发并控制病患的呼吸频率，设定呼吸机流量触发为1.0L/M。 患者使用压力控制PCV/SIMV模式，呼吸频率（Respiratory Rate）RR=45B/M，呼吸机设置的吸气压力（Inspiratory Pressure）IP=41cmH2O, 吸气时间（Inspiratory Time）IT=0.4S，吸氧浓度FiO2=30%，呼气末正压PEEP=8cmH2O,患者此时的平均气道压Pm=12cmH2O。在上述呼吸机的设置下，这个早产儿的毛细血管血气（CBG）显示：PH=7.34，PCO2=85mmHg,同时，发现病患在触发呼吸机时有明显的使用呼吸辅助肌的现象。 当呼吸机的流量触发调降到0.5L/M （而其它呼吸机设置不变）后，这个早产儿的呼吸频率没有改变（说明病患并没有由于增加呼吸机的触发灵敏度而引起误触发的产生），但是患者的平均气道压增加到Pm=17cmH2O ,新的CBG显示：PH=7.42，PCO2=62.7mmHg，也就是患者的通气状况在呼吸机的触发灵敏度的调整后出现了明显的改善，同时，病患触发呼吸机的作功也明显减少了。这是因为不适当的触发灵敏度的设置会导致人-机不谐调，从而使病患的呼吸状况出现恶化。所以，在设置呼吸机的触发灵敏度时，如果在保证病患不会出现误触发的前提下，应该尽可能的选择灵敏度较高的数值（数值越小，灵敏度越高）。2.你知道如何选择呼吸模式吗？你会说呼吸模式的选择是医生的事，我们没有选择和决定的权力，但是你有提出自己的看法或建议（Recommendation）的权力。前提是你要懂，你提供给医生的建议要有说服力。在危重护理中，每一个病患的病情都不一样。这就需要医生根据病患的需要来选择呼吸机的模式。在病患出现呼吸衰竭的阶段，病患通常需要呼吸机提供最大，最有效的呼吸支持。通常使用最多的是强制或辅助呼吸（Control or Assist Control)。但是病患上了呼吸机后，经过一段时间的危重护理，医生会把呼吸机的管理从呼吸支持阶段转向撤机阶段。在这个阶段，也许病患自主呼吸的能力逐渐加强。这时，人-机是否谐调，就成为我们在选择呼吸模式时应该注意考虑的问题。不幸的是，并不是每一个医生都会考虑和正确的选择适应病患需要的模式。这就需要你，危重护理的护士或呼吸治疗师帮助医生选择。而最好的办法是通过临床上的比较让医生选择，这种办法对我们医生的帮助往往是行之有效。77岁，男性。气切，呼吸机依赖（Ventilator Dependent Respiratory Failure），COPD病史。病患非常躁动，常常需要3种以上的镇静，止痛药物控制其躁动行为。撤机多次失败。转院后，病患的呼吸机设置为容量控制，AC10，VT=500cc， 气体流速70L/M， 氧浓度FiO2=40%， PEEP=2cmH2O。呼吸机波形图如下：  一般来说，容量控制在辅助呼吸时，呼吸机在病患每一次触发呼吸机后呼吸机都会向病患输送同样多少的潮气量，呼吸机的波形图也应该大致相似。可是，上面这张波形图所显示的波形非常不规律。这种不规律的形成是由人-机不谐调的原因造成的。人-机不谐调经常是导致或加重病患躁动的原因之一。那么，什么样的呼吸机模式会减少人-机不谐调，或减少病患的躁动呢？最好的模式当然是可以随着病患呼吸的深，浅，快，慢而满足病患需要的模式。压力控制就有这方面的优点。当你设置了一定的压力后，呼吸机会根据病患呼吸的深，浅提供不同的潮气量，而且，气体流速的快慢也会满足病患的要求（但是，对于需要稳定的分钟通气量的病患就不一定适合）。容量控制换成压力控制后，你可以看到病患的呼吸变的均匀，平稳。更明显的是病患的躁动有了显著的改善，最终这位病患撤机成功。呼吸机波形图对选择适合病患的呼吸机模