医院等级评审申请书.docVIP

附件 ? **省医院等级评审申请书 ? ? 医院名称 ?????????????????????????? 医院性质??????????????????????????? 医院类别??????????????????????????? 执业许可证号??????????????????????? 医院地址??????????????????????????? 邮政编码??????????????????????????? 医院原等级?????????? 级?????????? 等 申请等级?????? ????? 级?????????? 等 申请时间???????? 年?????? 月????? 日 联 系 人??????????????????????????? 联系电话??????????????????????????? ? ? ? ? **省卫生厅制 ? A? 基? 本? 情? 况 ? A1? 床位与建筑 A1—1编制总床位数?????? 张，实际开放?????? 张 A1—2建筑设施 A1—2—1医院占地面积???????????? （M2） A1—2—2医院建筑总面积?????????? （M2） A1—2—2—1业务用房建筑总面积??????????? （M2） A1—2—2—1—1门诊建筑面积?????????????? （M2） A1—2—2—1—2住院建筑面积?????????????? （M2）A1—2—2—2辅助用房建筑面积????????????? （M2）A1—2—2—3生活用房建筑面积????????????? （M2） A1—2—3每床建筑面积????????????? （M2） A1—2—4病房每床净使用面积??????? （M2） ? A2? 任务 A2—1医疗任务（申请评审前1年） A2—1—1服务范围 A2—1—1—1医院所在县（市、区）人口数?????????? （人） A2—1—1—2医院医疗服务覆盖人口数?????????????? （人） A2—1—1—3挂钩县级医院数????? （所） A2—1—1—4挂钩社区卫生服务机构（乡镇卫生院）数??????? （所） A2—1—2病人来源 A2—1—2—1住院病人主要来源 A2—1—2—1—1期内出院总人数?????????? 人 A2—1—2—1—1—1来自医院所在区（县）出院病人数?????????? 人 ????? ??????????? 占出院总人数的????????? ％ A2—1—2—1—1—2来自医院所在区（县）外出院病人数??????????? 人 占出院总人数的??????????? ％ A2—1—3就诊病人疾病构成 A2—1—3—1急诊病人前十位疾病构成（顺位） A2—1—3—1—1（疾病名称）????????????????? 占急诊总人数的????????? ％ A2—1—3—1—2（疾病名称）????????????????? 占急诊总人数的????????? ％ A2—1—3—1—3（疾病名称）????????????????? 占急诊总人数的????????? ％ A2—1—3—1—4（疾病名称）????????????????? 占急诊总人数的????????? ％ A2—1—3—1—5（疾病名称）????????????????? 占急诊总人数的????????? ％ A2—1—3—1—6（疾病名称）????????????????? 占急诊总人数的????????? ％ A2—1—3—1—7（疾病名称）????????????????? 占急诊总人数的????????? ％ A2—1—3—1—8（疾病名称）????????????????? 占急诊总人数的????????? ％ A2—1—3—1—9（疾病名称）????????????????? 占急诊总人数的????????? ％ A2—1—3—1—10（疾病名称）???????????????? 占急诊总人数的????????? ％ A2—1—3—2住院病人前十位疾病构成（顺位） A2—1—3—2—1（疾病名称）??????????????????? 占出院总人数的??????? ％ A2—1—3—2—2（疾病名称）??????????????????? 占出院总人数的??????? ％ A2—1—3—2—3（疾病名称）??????????????????? 占出院总人数的??????? ％ A2—1—3—2—4（疾病名称）??????????????????? 占出院总人数的??????? ％ A2—1—3—2—5（疾病名称）??????????????????? 占出院总人数的??????? ％ A2—1—3—2—6（疾病名