检验科质量管理考核标准.docx

检验科质量管理考核标准 考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一、科室质量 管理工作1、科室有质量与安全管理小组。 2、质量与安全管理小组有质控计划。 3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。 4、质控工作能体现质量持续改进。 5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。 6、科室质控资料记录齐全。 7、科室管理规范、符合标准。1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。 2是否按时参加医院及科室会议。 是否及时传达会议内容。 科务会、科周会、院级会议等是否记录齐全。  20分 考核要点一项不达标扣2分。二、依法执业1、临床检验科设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》。 2、严格执行《医疗机构临床实验室管理办法》、《临床基因扩增实验室管理暂行办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》等有关法律法规。 3、严格执行人员准入制度。 4、严格执行技术准入制度。 5、严格执行技术操作规程。1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。 2、检查科室人员准入执行情况。 3、检查科室开展新技术准入及质控记录。 4、检查执行技术操作规程情况。 5分 考核要点一项不达标扣1分。三、临床检验项目开展情况1、按照卫生部规定的检查项目和检验方法开展工作，不得使用卫生部公布的停止临床应用的项目和方法开展临床检验工作。 2、检验项目能满足临床需要，能及时提供检查结果。 3、提供24小时急诊检验服务，急诊检验项目能满足临床需要。 4、开展新的检验项目有审批程序与处理记录。 5、医务科对新技术、新项目定期督导检查，对存在问题持续改进。1、检查科室开展检验项目及检验方法。 2、检查有关资料及记录。 3、现场抽查日间、夜间的急诊检验工作。 4、检查新技术、新项目开展情况。 10分 考核要点一项不达标扣1分。四、全面质量管理与持续改进落实情况1、由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读检验结果。 2、开展的检验项目应有室内质控、有完整的质控记录。有失控记录及失控处理程序。标本采集、保送、运送和交接有明文规定。不合适的标本有处理的标准和记录。 3、参加卫生部或省临床检验中心所组织的室间质控指标达到规定要求。临床化学、检验学、血凝、尿液化学、病毒免疫、病毒PCR等室间质评全面合格（PT≥80%）。临床微生物室间质评全年细菌鉴定正确率≥80%。 4、室间质评不合格项目有分析、处理程序、改进措施。 5、对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制。 6、有标本查对制度。1、检查科室质量控制人员资质。 2、检查室内质控、室间质评的有关资料、合格证明。 3、检查失控记录和失控处理程序。 4、检查对床旁检验项目比对和质量控制记录。 5、检查标本查对制度执行情况。 25分 考核要点一项不达标扣2分。五、检查报告审核制度标准1、检查报告的准确性、及时性、规范性及审核制度。 2、急诊、平诊检验结果按规定时间出具报告。急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤2小时；临检常规项目≤30分钟，生化免疫常规项目≤1个工作日，微生物常规项目≤4个工作日，时限符合率≥90%。 3、报告单实行双签字制度。 4、报告单格式规范统一。 5、有检验标本和申请单不符合要求的登记记录和反馈。 6、医务科对检验报告制度等定期督导检查，对存在问题持续改进。1、检查检验结果报告时限。 2、检查报告单双签字制度执行情况。 3、现场查阅报告单格式。 4、查阅相关记录。 5、检查主管部门督导检查问题持续改进情况。 15分 考核要点一项不达标扣1分。六、仪器、试剂管理1、有仪器管理制度和试剂管理制度。 2、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统。 3、检测的仪器、试剂须有国家批准或注册的证明文件。 4、有规范的标准操作规程。 5、及时淘汰经检定不合格的设备和试剂并有记录。1、现场检查仪器及试剂。 2、现场检查仪器操作流程。 3、检查以前及试剂的相关文件。 检查淘汰不合格的设备和试剂记录。 5分 考核要点一项不达标扣1分。七、医疗安全1、严格执行《微生物实验室生物安全管理条例》，加强实验室安全管理。 2、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。 3、有不良事件的登记及整改记录。 4、??燃易爆品试剂及化学危险品专人管理、登记、专柜按规定存放。 5、定期检查水、电、暖安全及灭火器有效期。 6、积极开展非处罚性不良事件报告工作。 1、检查医疗安全工作记录。 2、实地检查科室安全管理工作。 3、统计科室投诉及不良事件、医疗事故情况。 4、检查科室职业暴露后应急措施及记录。 10分 考核要点