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高等学校学生及家庭情况调查表学校： 院（系）： 专业 年级：???学生本人基本情况 姓 名 ? 性 别 ? 出生年月 ? 民 族 身份证号码 ? 政治 面貌 ? 入学前 户口 □城镇 □农村 家庭人口数 ? 毕业 学校 ? 个人 特长 孤 残 □是□否 单? 亲 □是□否 烈士子女 □是□否 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 ? 联系电话 （区号）－ 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情其他情签章 学生本人 ? 学生家长或监护人 ? 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 ? 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年?? 月?? 日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 ? 联系电话 （区号）－