癌痛的规范化治疗201108.pptVIP

奥施康定?双相释放，有效止痛 即释部分：使血药浓度迅速提高；控释部分：使血药浓度持续平稳 即释型药物 普通控释型药物 奥施康定?(含ACROCONTIN?技术) 血药浓度 即释部分：初次使用使血药浓度迅速提高；重复使用血药浓度平稳持续12小时 缓释部分：维持12小时的有效血药浓度，使血药浓度平稳，避免“峰谷”现象 癌痛病理生理学分类 伤害感受性 躯体和内脏结构遭受伤害并激活疼痛感受器引起 疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织 躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛 内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛 神经病理性 外周神经或中枢神经系统遭受伤害引起 可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛 癌痛程度－常用评估方法 数字分级法 Numerical rating scale, NRS 主诉分级法 Verbal rating scale, VRS 目测模拟法 Visual analogue scale, VAS 脸谱法 Wong-Baker脸谱 数字分级法（NRS） 用0-10的数字代表不同程度的疼痛 0为无痛，10为最剧烈疼痛 让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。 程度分级标准： 0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛 主诉分级法（VRS） 0级：无痛 Ⅰ级(轻度) 虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 Ⅱ级(中度) 疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰 Ⅲ级(重度) 疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位 目测模拟法（VAS） 划一条横线(一般长为10cm) 一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛 让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线 可将横线与数字分级法0-10数字并列，用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度 脸谱法（Wong-Baker脸） 在一张纸上画6个卡通脸谱，由左到右是 很愉快的笑脸(0)、微微笑的脸(1)、有些不舒服(2)更多些不舒服(3)、想　　　哭(4)、流眼泪大哭(5) 选出最能代表疼痛感觉的脸谱 以0～5分别记录所选的脸谱代表疼痛指数 癌痛评估的时机和频率 在治疗前应作评估 在剂量滴定的过程中，短时间内反复评估（60m） 在治疗过程中应定期收集病人的疼痛报告 出现以下情况应增加疼痛评估次数： 出现新的疼痛 原有疼痛发生性质和/或强度的变化 实施一项主要的措施时 疼痛程度的评估记录 （二）癌痛治疗计划制定原则 团队成员共同参与（重视家属的作用） 明确痛因、疼痛类型和程度 突出预期效果，说明可能的意外 重视既往治疗史（药物、效果和副反应） 及时评估治疗效果，调整止痛计划 癌痛的治疗方法 止痛药物的使用 癌痛的主要治疗方法（三阶梯原则） 针对肿瘤病因的治疗 放疗、化疗、外科、内分泌治疗等 抗感染治疗 与感染或潜在感染有关时，及时抗感染治疗 其它治疗方法 针灸、理疗、电刺激、神经外科手术和心理疗法 癌痛治疗方法的选择 根据痛因 肿瘤直接引起或与肿瘤相关疼痛（抗肿瘤＋止痛药） 治疗引起或与肿瘤无关的疼痛（止痛药＋辅助治疗） 根据疼痛分类 感受伤害性疼痛：非阿片类止痛药±阿片类止痛药 神经病理性疼痛：三环抗抑郁剂或抗惊厥药 阿片类药物通常无效，但可试用 （三）三阶梯止痛方案及其争论 WHO阶梯止痛方案 如果疼痛继续加剧 这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高 此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物 如果疼痛继续加剧 止痛药物分类 非阿片类：一阶梯止痛药 阿司匹林 非甾体类抗炎药（NSAIDs） 对乙酰氨基酚，如扑热息痛 弱阿片类：二阶梯止痛药 可待因 丙氧芬或曲马多 强阿片类：三阶梯止痛药 吗啡 芬太尼 氢吗啡酮 奥施康定? 辅助止痛药 三环抗抑郁剂 阿米替林、氯丙米嗪或丙米嗪 抗惊厥药物 加巴喷丁、卡马西平 类固醇激素 双磷酸盐类 肌肉松驰药 东莨菪碱、苯二氮卓类 WHO三阶梯止痛用药原则 药物选择：按阶梯治疗 给药途径：口服给药 给药时间：按时给药 个体差异：个体化给药 密切观察：注意具体细节 争议一：按阶梯治疗－药物选择 是否应该弱化二阶梯，尽早使用强阿片类？ 癌痛治疗是否适合使用度冷丁？ 趋势:弱化二阶梯 WHO三阶梯适用于逐渐进展的疼痛，如果对开始即为中重度疼痛者，按三阶梯逐渐换药，是否会延误治疗？ NSAIDs类药物、弱阿片药物镇痛效果不佳，作用时间短，不良反应也不少见 NSAIDs和弱阿片类联合用药镇痛效果没有差别，而不良反应大大增加 临床研究显示，多数患者从早期使用强阿片类药物中获益 中枢敏化 组织损伤：