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神经痛疾病循证药物治疗 广州市红十字会医院 （暨南大学第四医院） 王家双 循证医学 -- Evidence Medicine 循证药物治疗 -- Evidence Medication 神经病理性疼痛 （Neuropathic pain） 概念： “周围或中枢神经系统原发或继发性损害或功能紊乱引起的疼痛” 。常规的治疗往往不能有效控制疼痛，病情常常持续恶化或反复发作。 临床常见的疾病包括：带状疱疹后神经痛、三叉神经痛、幻肢痛、复杂性局部疼痛综合征、脊神经损伤和慢性手术后疼痛或部分肿瘤疼痛等。 面对如此大的患者市场，目前的供求关系一直不平衡，多学科医生已经行动，我们是否应该接受挑战、、占领市场？！ 神经痛疾病的主要改变 综合研究资料提示：神经性疼痛疾病发生的主要异常变化包括神经损伤、神经系统兴奋性异常、神经源性炎症、周围神经和中枢神经系统不同程度的敏感化等。 神经损伤1、微损伤—神经震荡，结构完整；2、部分损伤—轻度，结构基本完整；3、中度损伤—结构大部分完整；4、重度损伤—结构部分完整；5、完全断裂—神经离断；  兴奋性异常 1、感受器刺激源 2、神经冲动频率 3、异常放电现象 神经源性炎症 1、区域神经炎症 2、神经元分泌介质异常 3、自分泌 4、旁分泌 神经系统敏感化 1、信号传导通路、分析和处理系统 2、脊髓背角变化 3、中枢介质水平、分布 4、敏化灶形成、扩大 神经痛疾病的临床特征 1、 自发性疼痛（Spontaneous pain） 无伤害性刺激时出现疼痛； 2、 痛觉过敏现象（Hyperalgesia） 痛阈降低，阈刺激反应异常增强； 3、 痛觉超敏现象（Allodynia） 阈下或非伤害刺激产生疼痛； 4、感觉异常（Paresthesia） 感觉减退、异常感觉（蚁行感、痒、针刺样感觉）和温度觉； 5、 继发性疼痛或痛过敏—短暂伤害性刺激出现延长效应或扩大到未损伤组织； 6、 临床上呈现反复发作，常规的药物或周围神经或交感神经阻滞效果差。 循证药物治疗 1、传统的回顾 2、临床多中心研究 3、系统实验室研究 目前已经证明有效： ? 1、非甾体类抗炎药(NSAID)； 2、抗抑郁、惊厥药； 3、神经损伤修复药； 4、麻醉性镇痛药； 5、激素类。 非甾体类抗炎药物(NSAID) （病程≦3个月） 以乐松、西乐保、草乌甲等为代表； 主要的药理作用 有益于降低神经源性炎症的程度； 主要的副作用 胃肠道反应 抗抑郁、惊厥药 阿米替林、卡吗西平、加巴喷丁、普瑞巴林等； 主要的药理作用 降低神经系统的兴奋性； 调节中枢介质的水平； 主要的副作用 嗜睡 胃肠道反应 普瑞巴林(Pregabalin) 与电压门控钙通道的?2-?亚单位结合 减少兴奋性异常的神经元突触前膜钙内流 与?2-?结合后，使兴奋性神经递质的释放减少 如谷氨酸、P物质、去甲肾上腺素等 普瑞巴林 有镇痛、抗焦虑、抗惊厥的作用 主要的适应症—疱疹后神经痛 剂量：75-150mg，两次/日 神经损伤修复药 神经妥乐平 恩再适 维生素类 主要的药理作用 为损伤的神经系统提供营养素 ； 降低神经源性炎症的程度； 促进损伤神经的修复过程； 主要的副作用 过敏反应 麻醉性镇痛药 曲吗多 吗啡、芬太尼 羟考酮 主要的药理作用 降低神经系统的兴奋性； 调节中枢介质的水平； 主要的副作用 胃肠道反应 嗜睡 激素类 1、地塞米松； 2、混悬剂； 主要的药理作用 降低神经源性炎症； 促进损伤神经的修复过程； 主要的副作用 水、盐代谢异常。 疼痛科神经痛处方1 甲钴胺-- 0.5mg 、妙纳-- 50mg 草乌甲-- 0.4mg、阿米替林-- 25mg 神经妥乐平– 1-2# 加巴喷丁-- 200mg； 处方2： 甲钴胺-- 0.5mg 妙纳--50mg 恩再适-- 6ml 席乐保-- 200mg 普瑞巴林-- 75mg 主要诊疗范围 （医疗特色） 1、疱疹后神经痛； 2、椎间盘突出及手术后疼痛； 3、麻醉后神经损伤。 中 华 疼 痛 学 会