非静脉曲张的上消化道出血诊治指南(试行).docVIP

非静脉曲张的上消化道出血诊治指南（试行） 北京大学人民医院 消化科 刘玉兰 北京大学人民医院 急诊科 朱继红 北京大学人民医院 普外科 王杉 一、总则 1、背景： 目前关于非静脉曲张的上消化道出血（non-varices upper gastrointestinal bleeding, NUB）的诊治缺乏统一的、根据循证医学理论制定的规范。 2、目的： 建立一套比较规范的、有循证医学理论根据的诊治流程，并做为NUB的临床工作指南。 3、主要依据： 北京大学人民医院上消化道出血绿色通道2001年的临床实践，并参考前人的研究工作。 4、推荐诊治流程图： 二、细则 急诊和门诊的处理 急诊科主要职责：应迅速判断病情，并积极维持血液动力学稳定，为以后的诊治创造条件，接诊医生应采取以下措施： 评估患者全身血液动力学状态，包括：①脉搏、心率，②血压，③有无晕厥或休克。 评估其出血量。 建立静脉通道（如有血液动力学不稳定，即休克、脉搏持续大于100次/分，需至少2条，甚至中心静脉置管）。 急查血常规、血型、急诊8项和快速澳抗（HBsAg）。 积极扩容，可用706代血浆500-1000ml快速静脉点滴，之后用晶体液持续静点，使血压维持在100/60 mm Hg 以上，脉搏在100次/分以下。并注意有尿量。 输血：注意血红蛋白、血球压积的值，判断有无必要输血，如果HB小于6 g/dl，必须输血；如果有缺血性心脑血管病，建议Hb至少维持在8 g/dl以上，缺血严重时，应维持在10 g/dl。 同时予奥美拉唑（洛塞克）40mg溶于生理盐水100 ml，静脉快速点滴（15 min以内点完）。 同时紧急通知消化科会诊。 向患者家属交代病情，并初步商量内镜介入事宜。 注：质子泵抑制剂是治疗NUB的一线用药，可有效的降低死亡率，而生长抑素对顽固性出血有一定疗效，但价格昂贵，仅为二线用药。 消化科会诊处理 消化科会诊医师主要职责：初步确立出血原因和部位，并根据情况决定下一步诊治方案，应完成以下步骤： 再次评估出血量和血液动力学状态。 进一步完善以上诊治过程，使血液动力学状态得到巩固。 根据病史和化验检查结果，判断出血原因和部位：肝硬化食道静脉曲张的出血常伴有肝病史、查体黄疸、肝病面容、腹水、血常规三系减少等，而溃疡病出血很少有以上表现；血清BUN升高多见于上消化道出血，此时肌酐常不升高。 评估内镜介入的风险和获益，决定是否接受急诊介入检查和治疗。如果患者能配合，且血液动力学稳定，无严重心肺疾病，可考虑内镜介入，Hb最好在6 g/dl以上，但低于6g/dl并非检查禁忌症；如果存在休克，应先积极纠正，对于动脉出血，单靠输液难以纠正者，可视情况决定是否内镜介入；对于严重的心肺疾病，如哮喘、呼吸衰竭、急性心肌缺血和心力衰竭患者，应待情况相对平稳后再决定。 5、与患者及家属仔细讨论病情以及介入治疗的必要性和危险性。 （三）内镜医师处理 内镜医师主要职责：尽快明确诊断，并决定是否进行介入治疗，应完成以下步骤： 评估患者是否耐受内镜检查和治疗。 再次与家属介绍内镜诊治的详细情况和危险性，讨论介入治疗的必要性，并核对签字。 尽快完成内镜检查，明确病变，根据Forrest分级，进行内镜下注射治疗。 Forrest 分级：Ia，有活动性喷血或大量涌血；Ib，有活动性渗血；IIa，无活动性出血，但可见溃疡底部血管残端；IIb，无活动性渗血，仅见溃疡底部血凝块；III，溃疡较干净，无以上表现。 Forrest Ia, Ib, IIa级患者均应进行内镜下介入治疗，IIb级可视情况决定，III级无需介入治疗。 与住院总医师讨论病情，并决定是否住院治疗。 注：急诊出血是急诊内镜的绝对适应症，根据经验，内镜检查前没有必要用胃管抽吸胃内容物，95%以上的急诊内镜可得到满意的效果。 病房主管医师处理 病房主管医师主要职责：进一步治疗，观察有无活动性出血，是否有再出血，并完成平稳过渡。应按以下步骤： 详细追问病史、查体，并根据急诊内镜结果确立诊断。 判断出血是否停止，注意呕血、黑便次数及性质，血压脉搏变化，有无体位性低血压，尿量，血BUN和Hb变化。 完善必要的检查，如心电图，血常规和生化等。 将患者区分为高危和低危，分别处理： ①高危患者的判断：年龄大于60岁，或有心脑肺疾病，或长期服用抗凝药，或有血液动力学不稳定者，或有晕厥，或有体位性低血压，或有呕血者，均应视为高危患者，尤其是内镜下Forrest Ia、Ib和IIa患者。 ②高危患者治疗：奥美拉唑（洛塞克 ）40mg Q12h 静脉点滴（用法同上），连续3天，酌情给予立止血 1KU Qd和凝血酶 500U Q6h口服（亦可用云南白药替代，3 g tid口服），同时积极扩容。3天后如无活动性出血，可进流食，并改为奥美拉唑