骨肉瘤的诊疗和研究进展.docVIP

骨肉瘤的诊疗和研究进展 骨肉瘤（osteosarcoma）是一种起源于间叶组织的恶性肿瘤，以能产生骨样组织的梭形基质细胞为特征，又称成骨肉瘤，占原发恶性骨肿瘤的20%，是青少年最常见的原发恶性骨肿瘤，70%～80%的患者发病年龄在10～25岁，年发病率约为（1～3）/100万人。骨肉瘤的好发部位为长管状骨的干骺端，如股骨远端、胫骨近端和肱骨近端，发生在脊柱、骨盆和骶骨的骨肉瘤少见。绝大多数患者为单发病灶。患者起病时无典型临床症状，仅为局部疼痛和肿胀，有时伴关节功能障碍，极少数以病理性骨折就诊，容易与外伤或生长痛混淆，恶性程度高，早期极有可能发生肺转移。??? 骨肉瘤多发生于儿童和青少年，严重威胁他们的健康和生命，是家庭和社会的灾难。因此尽快提高骨肉瘤诊疗水平，是一项迫切的任务。在20世纪70年代化疗出现之前，肢体骨肉瘤以截肢为主，患者不但承受肢体的残缺和巨大的心理创伤，80%的患者仍不可避免的死于肺转移。当新辅助化疗出现，采用术前化疗、手术和术后化疗的综合治疗，骨肉瘤的5年生存率大大提高，由低于20%升高到50%～60%，并且90%以上的肢体骨肉瘤患者可行保肢治疗，采用不同的重建方法，使保留的肢体获得较为满意的功能。??? 一、新辅助化疗??? 骨肉瘤治疗水平的提高首先归功于新辅助化疗，Rosen于1979年提出了新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy）的概念，即在既往术后化疗的基础上加用术前化疗。术前化疗有利于杀灭全身微小转移瘤，减小原发肿瘤的体积，使保肢手术易于实施；根据术后肿瘤坏死率指导术后化疗，从此保肢代替了大部分截肢，就诊时无肺转移的患者五年生存率提高到60%左右，因此新辅助化疗的应用成为了骨肉瘤治疗史上的重要里程碑。目前骨肉瘤新辅助化疗方案主要为大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）、阿霉素（ADM）、顺铂（CDP）和异环磷酰胺（IFO）四个药物。??? 术前化疗有效的患者临床表现为疼痛减轻、关节活动度增加、患肢周径缩小；影像学表现为X线片显示肿瘤范围缩小，肿瘤边缘出现钙化或骨化，CT及血管造影显示肿瘤新生血管减少或消失，MRI检查显示肿瘤软组织包块缩小、与周围组织的边界清晰，同位素扫描显示放射性核素的浓集明显变淡或消失；实验室检查中，碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶是否下降也是观察疗效的指标之一；术前化疗最重要、最敏感、最客观的评估标准是肿瘤对化疗药物的组织学反应，也是指导术后化疗的依据。依据Huvos等制定的肿瘤对化疗反应的组织学分级，肿瘤坏死率90%为化疗效果好，坏死率90%为化疗效果差，术前化疗后肿瘤坏死率高的骨肉瘤患者的预后较好，对于化疗效果差的患者应调整术后化疗方案。??? Ferrari等的最新研究中对246例无转移的肢体骨肉瘤患者随机采用HD-MTX、ADM、CDP三药化疗或联合IFO行四药化疗，结果显示两组患者5年无瘤生存率分别为64%和55%，两组数据无统计学差异，并认为只有当患者术前化疗效果差，才考虑应用IFO。Petrilli等在传统的四药方案中增加了卡铂和表柔比星，患者的5年无瘤生存率和总体生存率分别为45.5%和60.5%，与传统的四药方案相比，患者预后并未改善，认为卡铂和表柔比星不适于作为一线化疗药物。??? 虽然化疗在骨肉瘤的治疗中具有举足轻重的作用，但目前骨肉瘤化疗的总体有效率仍徘徊在60%左右，骨肉瘤的化疗已进入平台期。骨肉瘤化疗效果的改进仍需要开发新的化疗方案和新的化疗药物。日本学者报道咖啡因可以增加化疗的效果，对于转移和未转移的骨肉瘤都有效果，但其作用没有得到国际的公认。美国纽约Sloan-kettering癌症中心尝试在化疗过程中加用三肽磷脂酰乙醇胺（liposomal muramyl tripeptide phosphatidylethanolamine,L-MTP-PE）。L-MTP-PE是一种非特异性免疫调节剂，为合成的细菌细胞壁衍生物，能够刺激巨噬细胞和单核细胞调节体内免疫反应。最新Sloan-kettering癌症中心发表的文章表明，5年生存率可提高到78%，患者死亡的风险减低33%。该药已批准在欧洲使用[6]。??? 二、保肢手术治疗??? 保肢是目前肢体骨肉瘤外科治疗的主流。保肢治疗的原则是保肢治疗与截肢在生存率上基本相同，广泛外科边界完整切除是控制局部复发的关键[7]。现在大多数治疗中心对90%以上的患者均采用保肢治疗。??? 保肢治疗手术指征：??? （1）Enneking分期A期，对化疗反应好的B期，主要的血管、神经未受累；??? （2）全身的情况及局部的软组织条件允许，可以达到广泛性切除；??? （3）无转移病灶或转移病灶可以治愈；??? （4）患者有强烈的保肢愿望；??? （5）经济上能承受高强度的化