中医内科学119上消化道出血教案.ppt

消化系统疾病急诊 第一节 上消化道出血 上消化道出血的定义 指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的出血。 一般指数小时内失血量超过1000ml或超出循环血容量的30%以上，此时除呕血和黑便外，并伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰竭。 大出血指3h内输血1500ml才能纠正休克 上消化道出血的发病因素 上消化道疾病 全身性疾病 上消化道出血病因的统计 上消化道出血病因的统计 溃疡病--胃+十二指肠 48.7% 食管静脉曲张破裂 25.4% 胃炎(急性胃粘膜病变) 4.5% 胃肿瘤 3.1% 全身性疾病 血液病 心血管疾病 结缔组织病 尿毒症 应激性溃疡 急性传染病 与上消化道出血有关的血液病 血小板减少 再生障碍性贫血 白血病 血友病 真性红细胞增多症 播散性血管内凝血 心血管疾病 急性心梗并休克 充血性心衰 腹主动脉瘤向肠腔穿破 遗传性出血性毛细血管扩张症 血管发育不良 结缔组织病 系统性红斑狼疮 皮肌炎 结节性多动脉炎 应激性溃疡 严重急性感染 外伤 大手术后 休克 中风 成人呼吸窘迫综合症 高度紧张持续状态 急性传染病 流行性出血热 钩端螺旋体病 上消化道疾病 食管疾病 胃部疾病 十二指肠疾病 胰腺及胆道疾病 药性对胃粘膜刺激 十二指肠疾病 十二指肠球部溃疡 十二指肠炎症 十二指肠憩室 十二指肠肿瘤--壶腹癌 胰腺及胆道疾病 胆道感染 胆石症 胆囊肿瘤与胆管癌 胆道蛔虫症 肝动脉破裂 胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰 急性胰腺炎 药物对胃粘膜刺激 肾上腺皮质激素 抗生素 非甾体类抗炎药 抗凝剂 部分感冒药 胃部疾病 消化性溃疡 急性胃粘膜病变 急慢性胃炎 胃癌 胃粘膜脱垂症 胃术后出血 胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤 食管疾病 食管炎 食管消化性溃疡 食管肿瘤 食管静脉曲张破裂--门静脉高压 食管异物 食管裂孔疝 食管贲门粘膜撕裂症--（Malloy-Weiss） 上消化道出血的发病机理 溃疡周围小血管充血破裂 胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细血管 胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤血管 脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死 肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受邻近肿块压迫致门静脉高压 肝内多发性脓肿 胆管粘膜溃疡侵蚀血管 食管贲门粘膜糜烂或撕裂 癌组织缺血性坏死，糜烂或溃疡，侵蚀血管而出血 高碳酸血症及缺氧-致消化道粘膜糜烂 其它：凝血障碍、毛细血管扩张症，吻合口缝线渗血等。 上消化道出血的中医病机 湿热内蕴，熏灼血络，迫血妄行 脾胃虚衰，失于统摄，血溢脉外 情志过极，火动于内，气逆于上 ----以上原因导致血不循经，血随胃气上逆而成呕血，血下注肠道则成便血。 反复出血，阴血亏损而虚火内生，或血去气伤，气虚阳衰，不能摄血。终致气血衰亡，阴阳离决，出现厥证、脱证。 上消化道出血的临床表现 常见症状 （1）呕血与黑便 （2）失血性周围循环衰竭 （3）氮质血症 （4）发热 *常见体征 *实验室及其它检查 （1）呕血与黑便 呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。 呕吐物颜色：咖啡色—暗红--鲜红 血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色 血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁—柏油样便 出血量多而快--便血多--暗红—鲜红色 失血性周围循环衰竭 与出血量与出血速度相关 循环血容量减少—静脉回心血量相应不足—心排血量降低—引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时） 出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。 出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒----死亡 氮质血症 出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高 周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下—氮潴留 经补充血容量纠正休克，3~4天后可正常 持久休克者血尿素氮升高较明显 上消化道出血合并发热 一般不超过38.50C，可持续3~5天。 由于血容量减少 贫血 周围循环衰竭 血分解蛋白的吸收 以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。 上消化道出血的体征 开始可感到疲乏—精神萎靡—烦躁—反应迟钝—谵妄—模糊—嗜睡—昏迷 皮肤苍白、湿冷 心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音 剑突下可有压痛、肠鸣音亢进 右上腹压痛+黄疸+腹