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(九)意识障碍 意识，最简单的定义是机体处于觉醒状态，对自身及周围环境能感知并能做出正确反应。它包括意识清晰度和意识内容两个方面。意识清晰度有赖于脑干网状结构上行激活系统的功能;意识内容(思维、知觉、情感、记忆、注意、智能)则取决于大脑皮质的功能。因而，凡导致脑干网状结构上行激活系统或广泛的大脑皮质损害的各种原因，均能引起意识障碍。严重的意识障碍称为昏迷，是临床常见急诊之一，约占急诊患者的3%～10%，必须迅速做出正确诊断，及时采取相应急救措施与护理，才可能使患者转危为安。 【常见病因】意识障碍的病因按病变部位不同而分为以下两大类： 1.颅内病变：大脑半球广泛性损害或脑干病变累及ARAS均能引起昏迷，其共同特点是：①具有神经系统局灶性定位体征。②常伴有颅内压增高征，如脑广泛性病变(脑炎、脑膜炎、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血等)，因广泛性脑水肿而颅内压增高;脑神经元弥漫性变性、缺失所致相应精神神经症状及体征。脑局部病变(肿瘤、炎症、血管病变等)多引起进行性颅内压增高、脑中线结构损害或移位，合并脑疝、继发脑干损害而出现相应神经系统局灶性定位体征。 2.全身性疾病：包括严重感染(如肺炎、伤寒)、代谢性疾病(如低血糖、高血糖酮症)、内分泌障碍(如甲状腺、垂体疾患)、中毒(如CO中毒、药物中毒、尿毒症、肝昏迷等)等引起脑细胞代谢障碍所致，统称代谢性脑病，其共同特点是：①脑部病变弥漫性、非特异性，一般无明显持久的神经定位体征;②大多数无颅内压增高征;③常有脑外器官或系统性疾病的病史、体征和实验室检查结果。 【临床表现】 1.临床上常用以下术语来描述意识障碍的程度： (1)嗜睡：是一种病理性持续睡眠，能被轻刺激或言语唤醒，醒后能回答问题，但反应较迟钝，回答简单而缓慢。停止刺激后又再入睡。 (2)意识模糊：是较嗜睡为深的一种意识障碍，有定向障碍，思维和言语也不连贯，可有错觉与幻觉、躁动不安，谵语或精神错乱。 (3)谵妄：是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，表现为意识模糊，定向力消失，有错觉、幻觉，常躁动不安，言语杂乱。 (4)昏睡：是接近于不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，需强烈刺激或反复高声呼唤才能唤醒。醒后反应迟钝，表情茫然，答话含糊，或答非所问。 (5)昏迷：是意识障碍的最严重阶段，也是病情危重的信号。按其程度可区分为以下几种情况： 1)浅昏迷：对声、光刺激无反应，仅对疼痛等强烈刺激有运动反应。不语、自发运动少，脑干生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、压眶反射等存在或减弱，生命体征平稳。 2)深昏迷：对外界一切刺激均无反应，脑干生理反射消失，四肢松弛，腱反射消失，尿便失禁，生命体征不稳定。 3)不可逆昏迷：也称为“脑死亡”，为深昏迷进一步发展所致。患者自主呼吸消失，心电图异常，脑电图呈电静息，脑干诱发电位消失，经颅多普勒超声不能显示脑血流。单光子发射CT检测脑血流量每分钟小于10ml/100g脑组织。病程超过12小时。 2.特殊类型的意识障碍： (1)去大脑皮质状态：为大脑皮质弥漫性损害所致。表现为意识内容的丧失，对自身和周围环境毫无理解，对外界刺激无适当的反应，常有去皮质强直的表现。由于脑干网状上行激活系统和丘脑功能尚保留，故常睁眼若视，眼睑开闭而貌似“清醒”，存在觉醒和睡眠周期。 (2)无动性缄默：为脑干网状上行激活系统不完全性损害所致。虽大脑皮质无器质性损害，但得不到来自网状上行激活系统足够的兴奋冲动，表现缄默不语、不动，觉醒状态降低，意识内容缺失，貌似昏迷，但保留睁闭眼、对疼痛刺激的躲避反应及觉醒和睡眠周期。临床上难与去皮质状态区别，但两者的病理基础完全相同。 (3)持续性自主神经状态：上述两种状态(去皮质状态和无动性缄默)病期延长达3个月以上者，即称为持续性自主神经状态或称“植物人状态”。 【急救与处理】对昏迷病人，当务之急是迅速采取措施，积极抢救以挽救生命。同时尽快查明病因，针对治疗。尚应重视防治各种严重并发症。 1.病因治疗：对药物中毒者应立即洗胃、输液以加速毒物排泄，同时应有针对性地予以药物治疗。如以解磷定和阿托品对抗有机磷中毒，以中枢兴奋剂对抗安眠镇静类药物中毒。对颅内或全身感染者应静脉输入敏感的抗生素。对低血糖性昏迷应立即静注高渗葡萄糖，高血糖性昏迷则以胰岛素纠正。肝昏迷者宜用谷氨酸等药物。对颅内占位性病变者，在药物降低颅压前提下，应尽快手术减压或根除病灶。 2.一般急救措施：应取平卧位，避免搬动。注意保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，勤吸痰，超声雾化湿润呼吸道，必要时气管切开，辅以机械呼吸，持续低流量给氧。积极防治呼吸道感染，酌情选用抗