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跨地区增值电信业务经营许可证申请表 拟申请的电信业务种类 因特网接入服务业务 拟申请的业务覆盖范围 公司名称 企业法人营业执照 注 册 号 注册住所 注册机关 市/区（县） 工商行政管理局 注册资本 成立日期 有 效 期 法定代表人姓名 身份证号 通信地址 邮政编码 法定代表人手机及固话 公司传真 负责人姓名、手机及固话 电子邮箱 联系人姓名、手机及固话 电子邮箱 股 权 结 构 股东名称 工商注册号 （身份证号） 参股比例（%） 企业性质 □国有控股 □民营控股 □外商投资 上市情况 □否 □是，已在 上市 □是 □否 取得过电信管理部门颁发的电信业务经营许可证 已颁发许可证批准经营的业务种类 许可证号 声明条款: ???本公司承诺申请增值电信业务经营许可证所提交的全部资料真实有效，附件复印件与原件内容一致，如有虚假本公司和本人愿接受管理机构的依法处置。 法定代表人签字：