医保异动表、登记表.docVIP

附表三 永州市城镇职工医疗生育保险单位参保申请登记表 所属中心： 单位编号: 单位全称 地 址 邮政编码 单位开户银行 银行户名 单位银行帐号 主管部门 参加险种及日期 参加险种 参加日期 法人代表 基本医疗保险 基本医疗保险 医保经办人 公务员医疗补助 经办人联系电话 大病医疗互助 财务联系人 工伤保险 财务联系电话 生育保险 人员分类 人数 工资（退休费）总额 法人代码 组织机构代码 在职职工 工商登记执照情况 执照种类 退休人员 执照号码 提前退休人员 发证日期 离休人员、老红军 有效期限 二等乙级以上伤残军人 批准成立情况 批准单位 其他 批准日期 合计 批准文号 以 下 项 目 请 把 相 应 的 选 项 前 打 √ 单位性质 □行政机关 □事业单位 □国有企业 □民营企业及三资企业 □破产改制企业 □其他 资金渠道 □财政全额拨款 □财政差额拨款 □自收自支 隶属关系 □中央 □省属 □地市属 □县属 参保单位申请意见 医保经办机构初审意见 医保经办机构复审意见 （签 章） 年 月 日 （签 章） 年 月 日 （签 章） 年 月 日 永州市城镇灵活就业人员医疗生育保险参保申请登记表 医保编号： 姓名 性别 民族 出生时间 贴照片处 参加工作时间 已参加医保年限 身份证号码 本年收入 家庭住址 联系电话 联系手机 家庭主要成员及其工作单位 个人简历 申请时间及理由 本人申请从 年 月起参加城镇灵活就业人员基本医疗保险,并承诺按时足额缴纳医疗保险费,符合以下参保条件(序号上打勾) 1.城镇个体经济组织及其从业人员 2.自由职业者 3.与用人单位解除劳动关系的失业人员 4.在各级经批准的公共职业介绍服务机构委托存档的人员或社区基层劳动保障机构托管档案人员 5.其他符合条件并取得固定收入的城镇灵活就业人员 申请人(签字并印手印) 年 月 日 养老保险缴费证明 缴费时间： 年 月至 年 月 中断时间： 年 月至 年 月 实际连续缴费年限 月 档案托管单位证明 兹证明 同志连续工龄的起始时间为 年 月， 终止时间为 年 月，连续工龄为 年。 医保经办机构审核意见 经审查同意从 年 月起参保，连续工龄为 月，连续缴纳基本养老保险年限 月，已参加医疗保险年限 月。 （初审签章） （审查签章） 初审日期： 年 月 日 审查日期： 年 月 日 银行托收帐号 开户行 注：身份证号码需18位新身份证号码。 （身份证复印件及支付报酬单位证明粘帖处） 申请停保复保记录 时 间 内 容 附表四 永 州 市 城 镇 职 工 医 疗 生 育 保 险 参 保 人 员 异 动 申 报 表 单位名称： 单位医保编码： 联系电话： 异动月： 姓 名 （1） 性别 （2） 出生年月 （3） 公民身份号码 （4） 工作时间 （5） 人员类别 （6） 退休时间（7） 是否公务员 （8） 原月工资总额 （9） 现月工资（退休金）总额 （10） 异动原因 （11） 异动前（后）单位名称 （12） 原有人数 合计 在职 退休 离休人员无固定