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骨科护理文件书写规范 陆芳 现状 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。 一、规范护理文件书写的 意义和重要性 (一)意义 1法律依据 2考核 3评估 4研究 5教学 （二）重要性 1完整、客观的护理记录，为举证 提供了法律文件。 2规范护理记录是维护护患双方合法权益。 3规范护理记录为护士观察病情和实施护 理措施作出了提示，从而使护士观察病人 更有针对性，使护理措施更有侧重点。 4规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。 5规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量， 保障了护理安全。 6规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。 二、规范护理文件书写的 依据、原则及要求 (一)依据 1、《医疗事故处理条例》：从法律上明确提出了体温单，医嘱单，护理记录单作为法律依据的客观资料，作为护患双方举证的依据。 2、《病历书写基本规范》：是护理文件书写的指南。 3、《河北省护理文件书写规范（试行）》 (1)是河北省卫生行政部门制定的规章，河北省内有法律效力。 (2)是促进全省护理文件书写的程序化、规范化、标准化。 (3)是遵循卫生部《病历书写基本规范》的原则，结合河北省护理实际、简明扼要、便于操作。 (二)原则 1、客观：就是病人所患疾病实实在在 反映出来的内容。 2、真实：是把对病人的观察、护理措施， 用医学术语描述，真实记录。 3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。 4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。 5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。 （三）要求 (1)护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水 (2)使用中文书写和医学术语，通用外文缩写； (3)书写护理文件时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确： (4)书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。 (5)进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辩。 (6)因抢急危救患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在6小时内据实补记，并加以注明。 (7)楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。 (8)书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。 护理记录的书写规范 护理记录分危重患者护理记录和一般患者护理记录。 1、危重患者护理记录 (1)危重患者护理记录是指护士根据医嘱对危重患者住院期间护理过程的客观记录。记录时间应具体到分钟。 (2)记录要求： ①记录者：已注册护士 ②记录对象： a、医生开具医嘱：病危、病重。 b、病情危重随时需要抢救的患者。 c、各种复杂或新开展的大手术的患者等。 d、重症病，各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。 e、生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。 (3)记录内容：护理过程的客观记录 a、记录出入量:除记录量，还需将其颜色，性质记录于病情栏内 (日间小结 24时总结 用单线拦截标示) b、病情记录 记录患者的病情变化，所给予的治疗，护理措施及护理效果。 如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入，同时扣背。患者咳出痰液约30ml，较稀薄。 c、记录频次：(每日24小时) 要求日间至少1小时记录一次，夜间至少2小时记录一次，另外病情随时有变化，随时记录。 (4)手术病人： 麻醉时间及方式 手术名称 病人返回病室时间及状况 手术伤口情况 引流情况等 专科病人：根据骨科专科的护理特点书写。 2、一般患者护理记录 (1)一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。 (2)记