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胃食管反流性咳嗽二炮总医院胃食管反流病中心申海涛 咳嗽与胃病在老百姓看来是风马牛不相干的两种病，怎么会联系在一起呢？事实上两种疾病确实存在密切的联系，这是被大多数呼吸科、消化科医生所认可的，只是一直以来没有被重视而已。近几年来，不明原因慢性咳嗽的病因学诊断愈来愈受呼吸科医生所重视。胃食管反流病 (gastroesophageal reflux disease GERD)已经被证明是一个引起慢性咳嗽的独立病因。慢性咳嗽有时是GERD的首发症状或者唯一症状。 胃食管反流(GER)是指胃内容物反流至食管。在正常人，胃食管反流每天发生50次左右，多于进食或餐后发生，并且没有任何症状，因此胃食管反流可以认为是一种自然的生理现象。胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease GERD)是指由于胃食管反流所致的疾病。GERD除包括典型的局部胃肠道症状如胃灼热、反酸等外，还包括食管外症状如咳嗽、哮喘、声音嘶哑等，有时可不伴有任何胃肠道不适。Lock等人进行问卷研究证实59％的GERD患者有胃食管反流相关症状，如胃灼热、反酸及吞咽困难等；Irwin等人研究发现，由GERD所致的慢性咳嗽的患者大约75％的时间没有胃肠道症状。不同专业人员对GERD的临床表现认识不同，各种GERD的食管外表现不仅在临床和诊断方法上和经典的胃肠道疾病专家认为的 GERD有所不同，而且在病因和治疗方面也不一样，临床医生在处理慢性咳嗽患者时，必须意识到这些差别。 目前，各种关于的GERD相关的食管和食管外表现的研究越来越多，研究证实GERD可单独或与其他原因共同导致慢性咳嗽(胃食管反流性咳嗽gastroesophageal reflux cough GERC)，是引起成年人慢性咳嗽的最常见原因之一。流行病学研究发现GER引起慢性咳嗽的发生率为5％--41％不等。欧美的研究表明GERC占慢性咳嗽病因比例较大，高达20％--41％。日本的GERC患病率极低。而我国有研究表明，GER性咳嗽约占慢性咳嗽患者的11.8％，比日本高。 那么GERD是如何引起或加重咳嗽的呢？下面是这些理论可以帮我说明一下，GERD通过多个机制引起咳嗽。在没有误吸的情况下，GERD是通过刺激上吸道而刺激咳嗽反射的传入支引起咳嗽的；或通过少量或大量的反流物的吸入刺激下呼吸道而引起咳嗽（微量误吸可导致咽炎、支气管炎；大量误吸可以引起肺吸入综合征、吸入性肺炎、肺纤维化、支气管扩张等等）；大量研究证实，GERD也可通过刺激食管--支气管咳嗽反射引起慢性咳嗽。通过这个神经反射，反流至远端食管就可以引起咳嗽。当喉镜、支气管镜及胸片检查都正常，则可认为GER通过刺激食管--支气管反射而引起的咳嗽。很多临床研究表明，除酸性反流物可引起咳嗽外，很多非酸性因素也可引起咳嗽，如碱性物质、胰酶、胆汁及食管动力下降等等。此外，咳嗽--食管反流相互影响也是引起慢性咳嗽的病理生理制之一，通过24小时食管pH监测可以观察到咳嗽引起的胃食管反流，但具体机制目前仍不是很清楚。 胃食管反流引起咳嗽的临床表现 1、咳嗽 GERD在不同的患者差异可能较大。咳嗽持续的时间可从数周到数年。而咳嗽变异性哮喘咳嗽持续的时间往往没有这么长。用24 h食管电极监测的结果表明，反流常发生在清醒和直立体位时。因为，熟睡后食管下段的括约肌为收缩状，发生一过性的括约肌松弛和反流的可能性小。同样在卧位时食管下段括约肌呈收缩状态。直立体位时，食管下段括约肌发生松弛，出现GERD的可能性反而更大。 部分患者在进食，尤其是进食刺激性食物后有咳嗽加重的表现。因为，食物可以导致反流加重，其机制主要有：进食使胃扩张，并通过咽-食管反射导致短暂的食管下段括约肌松弛；食物直接作用导致食管下段压力降低;进食刺激性食物损伤食管黏膜。 也有学者认为，GERD常发生在夜间；平躺后，胃内容物 由于重力作用的减弱、食管蠕动异常或贲门口松弛，导致反流。 2　咳痰　GERD以干咳为主，部分患者可以有咳痰，多为白色黏液痰。咳痰与反流刺激的反射性机制有关，并不代表有感染存在。 3.胃食管反流症状　典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GERD患者，早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少GERD患者完全没有反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏液痰。 甚至有研究发现一些 GERC的患者，咳嗽和消化道症状在治疗时存在分裂现象，即当消化道症状在抗反流治疗后消失时，咳嗽症状仍没有改善。这个研究还观察到有些患者在抗反流手术后仍不能控制GERD的症状，因此建议即使患者曾行抗反流手术也不能除外GER为咳嗽的病因。 胃食管反流导致的慢性咳嗽诊断 患者咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽,对诊断有一定提示意义。24