进食和吞咽解剖和生理以及神经控制.ppt

Matsuo K,Palmer JＢ，ＭistryＳ，ＨamdyＳ Phys Med Rehabil Clin N Am2008:19, 691-728 吞咽障碍诊疗学 尚克中 程英升主编 人民卫生出版社 2005 周士枋编译 前言 吞咽障碍是临床常见的一组症状，近年来随着人的寿命延长、外伤的增加以及咽喉部插管的增多，吞咽障碍的发生率明显增加。由于引起吞咽障碍的原因较多，而且涉及的科室较多，所以吞咽障碍的诊断和治疗较为困难。国外于1985年开始此项研究，因吞咽障碍涉及人数多，美国养老院中近一半人曾发生过本症，且后果严重。同样在美国，每年因吞咽障碍误吞各种吞咽物导致窒息死亡者多达一万人，引起各国高度重视。已成立了多个国际性的吞咽障碍研究中心，吞咽障碍已成为现代医学研究的一个新的热点。 一、解剖 （一）结构解剖 了解进食与吞咽的生理和病理生理是评估和治疗吃和吞咽疾病的基础，并已发展为吞咽困难的康复程序。 吃和吞咽是一复杂的行为，它涉及意愿和反射活动，有超过30条神经和肌肉的参与。舌具有口腔和咽的上皮。 腭：腭为口腔的顶盖，将口腔与鼻腔分开。前为硬腭，后为软腭。软腭肌由下向上排列依次为腭舌肌、腭帆张肌（三叉神经）、腭咽肌下层、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌上层（以上副神经延髓根）。如发生麻痹食物将向鼻腔反流。 咽：又分鼻咽部，即咽的上部，多以骨骼为支架，除软腭外其余均很少活动，以保证呼吸通路。吞咽时软腭上提与咽后壁接触，始将鼻与咽隔开。 口咽部，介于软腭至会厌上缘之间。会厌正中壁与两外侧壁间形成两浅窝称会厌谷，有时异物可残留在谷内。 喉咽部，位于会厌与环状软骨下缘之间，向下与食管相连。在喉的两侧和甲状软骨之间形成梨状隐窝，异物亦易嵌顿在此。 会厌源在喉部，并向上向后成角，前面与舌骨相接。在舌的咽面和会厌之间的空间称为会厌谷（vallecula epiglottica）。 喉，包括真声带（vocal cord)，又称声襞(vocal fold)和假声带(plica vestibularis)又称前庭襞以及会厌的喉面。 表1有关吞咽的主要神经和肌肉 三叉神经（V）肌肉有 咀嚼肌，下颌舌骨肌，腭帆张肌，二腹肌的前腹，。 面神经（VII）肌肉有 面肌，茎突舌骨肌，二腹肌的后腹。 舌咽神经（IX）肌肉有 茎突咽肌。 迷走神经（X）肌肉有 腭帆提肌，腭咽肌， 咽鼓管咽肌，内附咽肌，环咽肌，咽缩肌。 舌下神经（XII）肌肉有 内附舌肌，舌骨舌肌，颏舌骨肌，颏舌肌 ，茎突舌肌，甲状舌骨肌。 （二）咽解剖的发育 婴儿的头和颈的解剖与成人不同，婴儿因牙齿尚未长出，硬腭较平，喉和舌骨对口腔而言在颈部较高，会厌与软腭的背后相接，所以咽直接与鼻咽相通，而气道则被软组织隔断。至成人，随着咽喉部的发育，颈子变长，喉下沉至颈的较低位，软腭不与会厌接触，咽在垂直位延长，这一改变也因为说话的发育所致，但因为咽部成为食物和气道的一部分，所以有可能出现误吸。 二、生理 吞咽的定义：在构成吞咽通道的唇、舌、腭、咽、喉、食管等各器官肌肉、神经的密切协同下，将吞咽物顺利、安全地运送至胃的全过程。 在饮用或吞咽流体及固态食物时，其过程可分4期即口期、咽期、下咽期和食管期。近年来有分为6期。 1、吞咽第一期即口腔期：又分准备期即 当液体或食物进入口腔内，这一食团或液体保留在牙齿和舌与硬颚之间，周围则为上齿弓，后部由舌和软颚封闭，以防液体在吞咽前漏入口咽内，如封闭不严密，即可出现漏流，随增龄这一现象增加。及口推进期，此时舌尖抬起，触及硬腭在上齿后面的牙槽而舌的后部下沉，打开口腔后路，舌表面向上弓起，自前向后依次松开舌和腭的接触，将食团向后运送进入咽部。 2、吞咽第二期（腭咽峡关闭）：此时食团在口咽连接处，刺激软腭的感受器引发吞咽反射，封闭口咽和鼻的通道，茎突咽肌、二腹肌、咽腭肌、甲状舌骨肌等收缩，上提舌骨，使喉头向上向前紧靠会厌，喉前庭及声带关闭，会厌下倾，舌骨及喉升高，封闭咽与喉的通道，呼吸暂停。食团近侧咽壁肌肉出现收缩，将食团进一步下移至下咽部。喉升至高位对防止吞咽物入喉很重要。 3，吞咽第三期：咽缩肌序贯收缩，推动食团以每秒12-25厘米沿喉旁的梨状窝形成的食物通道向下。 进固态饮食时的口腔期(喂食过程模式) 在人群中，正常进食很难用4阶段序贯模式来描述，特别是在此时食物团的形成和推进是在口咽部，当吃固态食物时，经研磨、湿润后的食物通过咽门喉头，在吞咽的咽喉期前数秒，在口咽部包括会厌谷形成食团，食物的其他部分可留在口腔内继