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五、不推荐或不建议的IMN初始治疗方案 5.1我们推荐激素单一疗法不用于IMN的初始治疗。（1B） 5.2 我们建议霉酚酸酯单药治疗不用于IMN的初始治疗。（2C） 研究建议 需要更多的随机对照研究进行更长时间随访检测MMF和激素相对于已确定的治疗方案作为初始治疗的疗效。 需要随机对照研究比较利妥昔单抗较之于周期性激素和烷化剂或CNI作为IMN肾病综合征患者的初始治疗的疗效。 需要随机对照研究比较人工合成的ACTH较之于周期性激素和烷化剂或CNI作为IMN肾病综合征患者的初始治疗的疗效。 六、对初始治疗方案抵抗的IMN的治疗方案的选择。 6.1 我们建议对烷化剂或激素为基础的初始治疗抵抗的IMN患者应加用CNI。（2C） 6.2我们建议对CNI为基础的初始治疗抵抗的IMN患者应加用烷化剂或激素。（2C） 背景 关于初始治疗交替应用激素和一种烷化剂或初始治疗使用CNI的研究显示从长远看来，患者能取得良好的肾脏存活率和缓解率。但是，9-28%的患者对激素和烷化剂治疗出现抵抗（不能取得疾病缓解），并且大约25%患者出现对CNI治疗抵抗。未能取得完全或部分缓解的病人如果没有禁忌症应考虑进行附加治疗。 原理： 经过一个完整的治疗疗程，初始治疗无反应见于10-30%的患者。没有证据表明对一种治疗方案无应答就不能可靠的预测对另一种治疗方案的失败。 如果在周期性应用烷化剂或激素治疗后无缓解，可选择应用CNI。 许多治疗抵抗型患者肾功能也在逐渐恶化。有一个小样本随机对照研究显示，大量蛋白尿（＞10g/d）和肾功能逐渐下降（开始肾小球滤过率大约为55ml/min）的患者应用环孢素，患者肾功能恶化率明显下降。对于初始治疗接受CNI治疗并且经过至少6个月的治疗无反应的患者，我们建议给予以烷化剂为基础的治疗方案作为初始治疗。但是，对于肾功能下降或持续恶化的患者，治疗的副作用更常见。 MMF、利妥昔单抗或ACTH对烷化剂和CNI为基础的治疗方案抵抗的患者疗效不明确，没有随机对照研究。 当IMN患者肾功能恶化时，应考虑有无附加致病因素。IMN患者不恰当应用利尿剂、抗生素或非甾体抗炎药导致急性过敏性间质性肾炎可发生急性肾功能衰竭。 甲泼尼龙单一静脉冲击疗法不用于IMN抵抗患者，除非IMN出现急性进展过程和经肾穿刺活检证实IMN叠加新月体肾炎。 在肾脏受损的患者中，骨髓对烷化剂的毒副作用更加敏感，同时也增加感染的机会。因此，建议苯丁酸氮芥每日剂量不超过0.1mg/kg/d，血肌酐＞2.0mg/dl（＞177umol/L）的患者环磷酰胺每天不超过1.5mg/kg，并且治疗持续时间小于6个月。 研究建议 随机对照研究应评估利妥昔单抗、MMF和ACTH作为一线药物在IMN治疗抵抗患者中的利弊。 随机对照研究应评估烷化剂或激素方案或CNI方案在肾功能受损IMN患者治疗中的利弊。 7.1 我们建议IMN中肾病综合征复发应选择使初始治疗缓解的相同的治疗方法。（2D） 7.2 如果初始治疗是为期6个月的激素或者烷化剂治疗，我们建议在复发时这种方案只用一次。（2B） 七、 成人IMN中肾病综合征复发的治疗 背景 从长远看来，IMN患者交替应用激素和烷化剂或钙调磷酸酶抑制剂周期治疗的临床试验证实取得完全或部分缓解的病人能取得良好地肾脏存活率。但是，在烷化剂治疗中止5年内，25-30%的病人出现肾病综合征复发，在钙调磷酸酶抑制剂治疗中止1年内，40-50%病人出现复发。对于完全或部分缓解的病人出现肾病综合征的复发，应该进行第二个治疗疗程。 原理 没有足够证据表明关于复发再次治疗的反应与初次治疗的类似。 中等强度证据表明当烷化剂应用疗程延长时，应注意出现肿瘤、机会感染和性腺损害的风险。 关于免疫抑制治疗疗程的大部分资料表明复发发生在部分缓解并且肾功能正常的患者。没有随机对照研究指导在第一个治疗疗程后复发并且肾功能受损的IMN患者的治疗。 应用烷化剂治疗超过治疗疗程时应特别注意肿瘤的发生。在韦格纳肉芽肿患者中，当环磷酰胺累积剂量超过36g时（相当于每天100mg持续1年），膀胱癌的发生风险增加9.5倍。延长治疗疗程也使淋巴组织增生、骨髓增生异常和白血病发生风险增加。因此，不建议超过2个周期的烷化剂治疗疗程。 轻微复发（完全缓解后出现非肾病范围蛋白尿）不需要任何特异性治疗，但是应谨慎观察。应用ACE-I或ARB类使血压维持在小于125/75mmHg。 MMF、利妥昔单抗或ACTH可以应用于IMN的复发治疗。 8.1 我们建议儿童IMN的治疗依据成人IMN治疗的推荐方案。（2C） 8.2 我们建议在儿童IMN治疗中仅仅应用为期1个疗程的烷化剂或激素治疗方案。（2D） 儿童IMN并不常见，通常表现为肾病综合征或无症状的蛋白尿，