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对患者病情评估相关培训 主讲人:郭佃光 日期：2014-9-16 病 情 评 估 定 义 患者病情评估是指通过询问病史、体格 检查、临床实验室检查、医技部门辅助检 查等途径，对患者的心理、生理、病情严 重程度、全身状况等做出综合评估，用于 指导对患者的诊疗活动。 病情评估的意义 通过对患者评估全面把握患者基本的现状和 诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗 方案提供依据和支持 ，降低医疗风险。 进行病情评估的目的? 保障患者从入院及全程诊疗中能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据 评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。 为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据国家卫生部《二级综合医院评审标准》以及《病历书写规范细则》等有关文件精神要求，医院制定病情评估制度，自发布之日起开始执行。（2011.08.01） 评估操作规范与程序：对患者病情评估工作由具有执业资格的注册医 师和护理人员实施。入院病情评估由主治医师汇同 主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主 治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊 情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成， 上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、治 疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完 成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。 评 估 时 限 要 求普通患者：24小时内急诊患者：1小时内 ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外手术后患者48小时内手术后评估；出院患者完成出院前评估。 评 估 时 限 要 求对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安 全。 评 估 的 记 录门诊患者评估，直接记录评估方式及结论于门诊病历当中；?住院患者评估，设计有专用表格的评估项目。 注 意 事 项? 1、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效 ? 果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院 或者转院治疗，并做好必要的知情告知。? 2、麻醉科手术室实行手术风险评估制度，对手术科室的病人进行手术风险评估，要求手术科室在 术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。手术前实行患者病情评估，术前主管医师 应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。 注意事项? 3、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评 ?估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评 估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作 心理辅导的患者进行登记并作记录，必要时给予 相应的心理支援。? 4、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再 次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。 监督检查科室日常督促，每月定期考核患者病情评估工 作；职能部门每季度实施检查、考核、评价，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 谢谢