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破伤风（Tetanus） 河北医大二院急诊科 破伤风 破伤风又被称为强直症，俗称锁口风，是破伤风梭菌经伤口深部感染引起的一种急性中毒性人畜共患病。临床上以骨骼肌持续性痉挛和对外界刺激反射兴奋性增高为特征。 破伤风梭菌 破伤风梭菌（Clostridiumtetani），是一种大型厌气性革兰氏阳性杆菌，多单个存在。本菌在动物体内外均可形成芽胞，其芽胞在菌体一端，似鼓锤状或球拍状，多数菌株有周鞭毛，能运动。不形成荚膜。 本菌繁殖体抵抗力不强，一般消毒剂均能在短时间内将其杀死，但芽胞体抵抗力强，在土壤中可存活几十年。 病理机制 破伤风杆菌G＋　厌氧　梭状　芽胞 毒素：痉挛毒素、溶血毒素 病理机制 破伤风梭菌-----痉挛毒素：是一种作用于神经系统的神经毒，是仅次于肉毒梭菌毒素的第二种毒性最强的细菌毒素。以 9-11～10-11g剂量即能致死一只豚鼠，动物特征性强直临床症状主要由它引起。 它是一种蛋白质，对热较敏感，65～68℃ 经 5min即可灭活，通过 0 .4%甲醛杀菌脱毒21～31d，可将它变成类毒素。 病理机制 破伤风梭菌-----痉挛毒素-----血液循环-----CNS 或破伤风梭菌-----痉挛毒素-----神经末稍-----神经轴索------脊髓前角细胞------运动神经束-------CNS 病理机制 其他毒素如溶血毒素和非痉挛毒素，在本病的致病作用上意义不大。。 毒素如溶血毒素和非痉挛毒素，在本病的致病作用上意义不大。 病理机制—创口特点 破伤风的伤口特点：厌氧、血供受阻、杂有异物。 深小创口 尤其是施肥的土壤、腐臭淤泥污染伤口。 伤口往往干陷无脓，周围皮肤暗红，创口疼痛、紧张，牵制感。 各种外伤、吸毒、不洁手术、旧法接生等 少数患者否认外伤史 创口特点 青海省报道136例受伤原因：发病前有典型外伤史者（包括刺伤、砸伤、爆炸伤、挤压伤、电击 伤）101例（74.3%）；非典型外伤史（包括皮肤局部摩擦伤、轻微划伤、溃疡、脓肿、拔牙及口腔溃疡、动物咬伤、热、烫伤、冻伤、耳源性感染、产科感染等）31例（22.8%）；无明显外伤史者4例（2.9%）。 （临床医药实践，2009，4) 临床表现 1、潜伏期 　　4－14天，短者24小时，长者数月－数年，抗毒素预防者潜伏期延长。 2、前驱期 　　1－2天，头痛、头晕、乏力、多汗、烦燥不安，打呵欠，下颌紧张，咀嚼无力，张口略感不便。 　　 临床表现 3、发作期 　　肌肉强直性痉挛： 　　首先从头面部开始，进而延及四肢躯干。咀嚼肌－面肌－颈项肌－背腹肌－四肢肌群－膈肌－肋间肌 　　张口困难、牙关紧闭，苦笑面容，颈项强直，不能点头；吞咽呼吸困难；角弓反张，窒息，尿潴留。 临床特点 有皮肉破伤史 有一定的潜伏期 发作时呈现全身或局部肌肉的强直性痉挛和阵发性抽搐为主要特征； 间歇期全身肌肉仍持续性紧张收缩，伴发热，但神志多数始终清楚，多因并发症而死亡。 动物破伤风发作 临床表现 　　阵发性抽搐 　　是在肌肉强直性痉挛的基础上发生的。 　　轻微的刺激，声光震动饮水注射等。 　　持续数秒数分钟数十分钟不等 　　面色苍白，口唇紫绀，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，头频频后仰，四肢抽搐不已，大汗淋漓，表情非常痛苦。肌肉断裂、出血、骨折、脱位、舌咬伤等。 临床表现 　　间歇期 　　长短不一，疼痛稍减，肌肉仍紧张，发热、便干，喉头痉挛，呼吸道不畅，肺炎、肺不张，窒息。 4、后期 　　消耗、水电解质紊乱、酸中毒、衰竭、呼吸肌心肌麻痹 　　病程3－4周，甚则6周以上。 不典型临床表现 以腹痛起病，误诊为急腹症；亦有报道以吞咽困难为首发者。病初误诊为食道病变。一些轻型，局限性破伤风常易误诊。局限性破伤风多表现为张口困难和颈硬，颈部活动不便及腰肌疼痛，而无典型抽搐发生。 临床表现—自律性不稳定 表现为一特异性临床综合征,包括持续但不稳定的高血压和心动过速,甚至严重高血压和心动过速与低血压和心动过缓交替出现、心律不齐、外周血管收缩、多汗、发热、通气过度、分解代谢亢进、血清和尿液中儿茶酚胺浓度升高,传统观点认为以上所有均归咎于交感神经过度激活和/或心功能障碍。 可能存在其他机制(如中枢性)主导自律性不稳定。 破伤风Ablett分级 　 Ⅰ轻度:轻-中度牙关紧闭;一般痉挛状态;无呼吸困难;无抽搐;无或轻微吞咽困难 Ⅱ中度:中度牙关紧闭;明显痉挛;中度但短暂的抽搐;中度呼吸困难并呼吸频30次/分;轻度吞咽困难 Ⅲ严重:严重牙关紧闭;全身性痉挛状态;反射性持续抽搐;呼吸频率40次/分;严重呼吸困难;严重吞咽困难;心动过速120次/分 Ⅳ非常严重:Ⅲ级并有强烈的自律性不稳定包括心血管系统