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责任报告人填写纸版表格 直报用户或数据质控员录入系统 * 丹寨县疾病预防控制中心 李苹祖 2014年8月 国家严重精神障碍信息管理系统技术指南 2014年国家严重精神障碍信息管理系统培训 内容 信息报告规则 填写原则 采集表格 填写内容 信息报告 信息审核 统计分析产出 填写原则 属地管理原则进行建档报告管理 纸质材料要求 A4纸印刷 钢笔或圆珠笔填写 内容须完整、准确 字迹清楚，无错项、漏项和逻辑错误 填报人（责任报告人）签名 采集表格 P6 序号 表格名称 表格来源 1 个人基本信息表 “服务规范”附件3 2 重性精神疾病患者个人信息补充表 “服务规范”—重性精神疾病患者管理服务规范附表1 3 重性精神疾病患者随访服务记录表 “服务规范”—重性精神疾病患者管理服务规范附表2 4 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 “工作规范”附件1表1-3 5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表 “工作规范”附件1表1-5 6 重性精神疾病失访（死亡）患者登记表 “工作规范”附件1表1-6 7 重性精神疾病应急医疗处置记录单 “工作规范”附件1表1-9 8 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表 “工作规范”附件1表1-10 9 个案管理服务记录手册 “工作规范”附件2 10 省（自治区、直辖市）重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表 “工作规范”附件3表3-1 11 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表 “工作规范”附件3表3-2 12 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表 “工作规范”附件3表3-3 13 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作年度报表 “工作规范”附件3表3-4 14 严重精神障碍患者发病报告卡 “发病报告”附件1 15 严重精神障碍患者出院信息单 “发病报告”附件2 涉及的信息 个案信息：65条 基本信息：28条 随访信息：37条 汇总信息：5张表 严重精神障碍发病报告：2张表 填写内容 患者基本信息-1 信息来源 《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》 附件3《个人基本信息表》 “重性精神疾病患者管理服务规范”附表1《重性精神疾病患者个人信息补充表》 《重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）》附件1 表1-3知情同意书 表1-5个人信息和随访信息补充表 表1-6失访（死亡）患者登记表 填写上报机构人员 社区卫生服务中心/乡镇卫生院责任报告人 填写内容 患者基本信息-2 序号 信息条目 来源 表格 填写规则 填写说明 1 患者编号 1 17位，区县国标码（6位）+街道（乡镇）编码（3位）+居委会（村委会）编码（3位）+患者顺序号码（5位） 与居民个人健康档案的17位编码相同，前6位将根据现住地国标码自动生成 2 患者姓名 1 3 身份证号 1 身份证不详的可以手工填写18位0 4 性别 1 1=男，2=女 5 出生日期 1 年 月 日 根据填写的身份证号码自动生成，格式为年（4位）、月（2位）、日（2位），如1949年01月01日 身份证不详的可以手工填写 6 监护人姓名 2 信息有变动时可以更改 7 监护人电话 2 信息有变动时可以更改 8 监护人与患者关系 2 信息有变动时可以更改 9 两系三代重性精神疾病家族史 5 0=无，1=有， 9=不详 直系和旁系亲属包括（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹 P7 填写内容 患者基本信息-3 序号 信息条目 来源 表格 填写规则 填写说明 10 婚姻状况 1 1=未婚，2=已婚，3=丧偶，4=离婚， 5=未说明的婚姻状况，9=不详 患者建档时的婚姻状况，信息有变动时可以更改 11 民族 1 1=汉族，2=少数民族 ，9=不详 在系统中选择民族的具体名称 12 职业 5 1=在岗工人，2=在岗管理者，3=农民， 4=下岗或无业，5=在校学生，6=退休， 7=专业技术人员，8=其他，9=不详 患者建档时的职业，信息有变动时可以更改 13 文化程度 5 1=文盲，2=半文盲，3=小学，4=初中， 5=高中或中专，6=大专，7=大学， 8=大学以上，9=不详 建档时患者接受国内外教育所获得的最高学历，信息有变动时可以更改 14 现住地国标码 无 填写地址，系统自动识别 中国CDC信息系统编码 15 户籍国标码 无 填写地址，系统自动识别 中国CDC信息系统编码 16 目前诊断 2 在系统中选择疾病的具体诊断名称，信息有变动时可以更改 17 初次发病时间 2 年 月 日 患者首次出现精神症状的时间，至少填写到年 18 是否已进行抗精神病药物治疗