重症患者评价和认识.docVIP

重症患者的评价和认识 目的要求： 认识并尽早确定威胁患者生命的疾病和早期干预的重要性 重症患者病情严重性的评估与判断 识别重症病的早期信号和症状 相关技术：非特异性病情严重程度评分；MODS评分；特定器官功能障碍评分；Logistic评分；创伤的评分；重症评分系统的评价 第一节 发现重症患者 在普通疾病的医学诊治模式中，要求按一定的顺序来进行，包括采集完整的病史，详细的查体，辅助检查，诊断，然后才是治疗。需要充裕的时间，可能是几天、几周甚至几个月，只有当诊断明确以后才能开始治疗。这种模式无疑是难以适合危重病患者的。 重症患者时间通常很紧迫，判断评估所需要的时间非常重要。临床判断主要依据一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行。重点明确，即使病因并未完全清楚，也需要初步诊断，注意哪些生理指标是首先要被纠正的，判断出危及生命的异常情况，并给以简单的处理，如输液、输氧等，就有可能显著改善病情，为下一步检查治疗争取时间 早期发现对于赢得时间，明确诊断，进而早期给以干预治疗非常重要。而有些重症患者难以识别。比如，年轻患者，身体耐受性强，症状体征出现晚；免疫抑制患者，炎症反应差，临床表现不明显；创伤患者，出现复合、多发创伤可能性大，不易发现危重问题；还有一些特殊疾病，如严重心律失常等，突然加重，之前很难预测。 因此，由专业的ICU医生对患者进行判断，或者采用评分系统，如改良早期危险评分等，对于早期发现重症患者非常重要。 改良早期危险评分（Modified Early Warning Score） 项目 0分 1分 2分 3分 收缩压 mmHg 101-199 81-100 200 或71-80 ＜70 心率 bpm 51-100 41-50 或101-110 ＜40 或111-129 130 呼吸 次/分 9-14 15-20 21-29 或＜9 30 体温C 35-38.4 ＜35 或 ＞38.5 意识状态 警醒 对声音有反应 对疼痛有反应 无反应 目的是发现威胁生命的紧急问题以及问题存在的可能原因。根据可能的原因进行复苏，在开始复苏之前通常来不及明确病因。 进行复苏时进一步采集病史和查体，以明确潜在的问题和病因，并评估复苏的效果。病因明和病史采集一样，开始进行重点查体的目的是决定如何进行合理的复苏，以及判断病理生理的打击严重到何种程度。所有开始的查体是有针对性的，与病史采集同时进行。 某些查体项目可以而且应当同时进行。例如在检查一位休克患者时，可以同时检查肢体皮温，脉搏，JVP并采集简单的病史。 评价病理生理打击严重程度时，应认识到人体存在代偿机制，总是尽可能地维持维持内环境稳定。因此血压下降会导致血管收缩和心率加快以维持血压稳定。只有当代偿失败或代偿失效时血压才会下降。因此评价代偿能力也很重要。代偿失败往往提示病情严重。 如何合理选择辅助检查取决患者的临床表现，但是对于危重患者，某些常规检查往往非常有用，包括电解质，肝肾功能，血常规，凝血指标，血气和胸片。 第二节重症患者的初始评价 第三节ICU评分系统 变量 4 3 2 1 0 1 2 3 4 得分 体温（0C） 41 39.0-40.9 38.5-38.9 36.0-38.4 34.0-35.9 32.0-33.9 30.0-31.9 ≤29.9 平均动脉压 mmHg 160 130-159 110-129 70-109 50-69 ≤49 心率 bpm 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 ≤39 呼吸频率次/分 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 ≤5 PaO2 FiO2 ＜50% AaDO2 FiO2 50% ＞70 61-70 55-60 ＜55 500 350-499 200-349 ＜200 动脉Ph值 血浆HCO3 7.7 7.60-7.69 7.5-7.59 7.33-7.49 7.25-7.32 7.15-7.24 ＜7.15 52 41.0-51.9 32-40.9 213-31.9 18-21.9 15-17.9 ＜15 血浆钠 mmol/L 180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 ≤110 血浆钾 mmol/. 7 6.0-6.9 5.5-5.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9 ＜2.5 肌酐 mg/L （急性肾功能衰竭加倍） 3.5 2.0-3.4 1.5-1.9 0.6-1.4 ＜0.6 HCT % 60 50-59.9 46-49.9 30-45.9 20-29.9