膝关节半月板病理学创新.ppt

膝关节－半月板病理学1 Publicationdate July 20, 2005 本文以David Rubin的一篇文章为基础，Robin Smithuis将其改编，发表于《医学助理》 。其中有交互式病例测试你的知识。 by David Rubin and Robin Smithuis 正常半月板解剖 内侧半月板 前后两角呈三角形，各顶点锐利。后角总大于前角（如图）。 若病例里所见不是这样，则其形态异常，是半月板撕裂或半月板部分切除术后的征象之一。 内侧半月板后角根部紧贴于后交叉韧带前方。如果在矢状位图上未能显示半月板根部，则提示半月板根部撕裂（如图）半月板前角部分插入胫骨平台前方，另一部分横行与外侧半月板前角相连接（板板韧带或膝横韧带） 外侧半月板 矢状位上，后角较前角位置高。两者大小相似。 外侧半月板后部升高，位于胫骨髁间棘上方，并于后交叉韧带旁插入胫骨。由于魔角效应，后角这种较高的位置，致其于各平面呈高信号 。 半月板撕裂 撕裂的诊断标准 两个最重要的标准：1）形态异常；2）质子密度像上明确达关节面缘的高信号。 有一种误解：半月板在质子像上应该呈一致性低信号。 半月板不必呈低信号。仅当高信号明确达半月板表面，才能诊断撕裂。如果高信号是否达到表面尚存问，通览所有相邻层面，如果还是存在疑问，则不宜诊断撕裂。 如果脑子里存有一个问号，那么就说半月板是正常的（如图）。 半月板撕裂的命名 三种基本形态，纵行，横行，放射状。复杂撕裂是这几种撕裂形态的组合。 撕裂移位桶柄状撕裂＝移位的纵行撕裂。片状撕裂＝移位的水平撕裂鹦鹉嘴样撕裂＝移位的放射状撕裂。 纵行撕裂，水平撕裂，放射状撕裂 纵行撕裂纵行撕裂平行于半月板长轴，将半月板分成内外两部分。所以撕裂口与半月板外缘距离总是相同（如图）。撕裂口不达半月板内缘。 纵行撕裂顺着纤维束方向，平行于半月板外形；如果纵行撕裂合并其它撕裂（水平或放射状撕裂），则为复杂撕裂，累及纤维束。这常为高能量损伤所致。 纵行撕裂（2）桶柄状撕裂是纵行撕裂的移位 冠状位图上，桶柄状撕裂易于辨认。正常情况下，髁间窝仅有两个结构：前、后交叉韧带。 任何髁间窝其它结构皆是异常，最可能是半月板碎片。 左图：半月板形态异常，见移位碎块。右图：髁间窝区见三个结构：后交叉韧带（1），前交叉韧带（2），移位的碎块（3）。 纵行撕裂(3) 半月板翻转是桶柄状撕裂的一种形式。 半月板后角存在关节囊分离，外周撕裂。 后角翻转块盖于前角之上。 半月板翻转：后角缺失，翻转并位于前角之上。 水平撕裂水平撕裂将半月板分为上下两部分（批塔饼 ） 如果水平撕裂自半月板尖部达外缘，可导致半月板囊肿形成。 滑液通过半月板水平撕裂，聚积于半月板外缘。 通常与关节间隙不相通，所以MRI关节成像不能被造影剂充填。滑液吸收后，被胶状物质替代。半月板囊肿的三个诊断标准：1. 水平撕裂；2. 液体集积，于T2WI呈高信号；3. 水平线抵半月板外缘。半月板囊肿诊断对外科很重要，因为需要在外侧手术切除囊肿，在内侧行半月板手术。 水平撕裂并半月板囊肿 放射状撕裂放射状撕裂垂直于半月板长轴。撕裂侵犯平行半月板长轴的胶原纤维束。这常为高能量撕裂。自内缘开始，部分或全程通过半月板，将半月板分为前后两部分。放射状撕裂很难识辨。得纵观矢状位和冠状位图像才能做出诊断。 下列发现同时出现有利于诊断：一个层面见尖部三角形缺失；另一层面见蝴蝶结状结构断开。 小的放射状撕裂诊断困难。有时蝴蝶结结构裂开是唯一征象。 如果图像刚好从完全性放射状撕裂处扫描所得，则可见半月板缺失或是空半月板征。这种完全性放射状撕裂是开放的，形成半月板部分缺失的印像。 然而，找不到移位的半月板碎块。因为这种撕裂只是半月板前后两部分的分离。 左：矢状位图半月板缺损或空半月板。右：轴位图示完全性放射状撕裂至半月板缺损。 半月板根部撕裂 半月板根部撕裂是半月板根部放射状撕裂。 正常情况下，当矢状位图看到后交叉韧带，则同一图层能看到明确的半月板后角，或是在相邻层面看到。如果不是这样，则是半月板缺损或空半月板征，提示放射状撕裂。 半月板根部撕裂：矢状位图见与后交叉韧带相邻半月板根部，呈半月板缺失或空半月板征。冠状位图示半月板根部撕裂。 半月板术后很难评价，因为两个重要的诊断标准，如形态异常和信号异常，在这儿不再起作用。 信号异常不再是撕裂的可靠征象，因为缝合修复术后，代 之以疤痕组织，在质子密度像上也呈高信号（如图） 然而，如果在T2加权像中也呈高信号，则可以诊断为撕裂，此时有滑液充填于撕裂区。但这不常见。 形态异常可为半月板部分切除术后所致。所以，得了解关节镜时究竟做了些什么。仅当比较先前的术后图像，才能判断形态是否为新的征象，只有新的征象才能提示