椎间盘突出的影像学诊断创新.ppt

脊柱退行性变的影像学诊断 椎间盘突出的影像学诊断 前言：腰椎间盘突出（Lumbar disc herniation，LDH）是腰腿痛的主要病因。 诊断：临床症状+特征，影像学检查是重要补充。 影像学检查：X-RAY、CT、CTM、MRI、DISCOGRAPH等 椎间盘突出的背景知识 椎间盘的构成 椎间盘的生理功能 椎间盘的病理学 椎间盘的构成 髓核：胶样黏液物质 纤维软骨环：内、中、外层 内中层：纤维软骨 外层：胶原纤维 软骨终板：上、下软骨终板 人类椎间盘中的化学成分 椎间盘与神经根的关系 椎间盘与神经根的关系 椎间盘的神经支配 髓核无神经分布 纤维环后部和后纵韧带有少量神经纤维分部,称窦椎神经，起源于背根神经节。可解释椎间盘源性疼痛。 椎间盘的生理功能 保持脊柱高度：占脊柱高度的1/5 连接上下两椎体，保持一定活动度 平衡压力 弹性结构缓冲压力 维持侧方关节突位置 保持椎间孔大小 维持生理弯曲 髓核的功能 吸收振荡作用 轴承作用 压力平衡作用 纤维环的功能 保持脊柱稳定性 维持一定活动度 保持髓核液体成分、维持髓核的位置和形状 吸收震荡 软骨终板的功能 保护椎体 椎体与椎间盘的液体与营养交换 椎间盘退变的病理改变 纤维环退变：正常含水80%。退变时含水量下降。发生网状变性和玻璃样变性。 20~30岁已有明显的退变，纤维环出现裂隙。 边缘型、环形、放射状。 椎间盘退变的病理过程 Amstrong1965提出三个病理阶段 髓核退变碎裂----髓核从断裂的纤维环突出-----纤维环为椎间盘内纤维组织取代 Schmorl：反复突出、固定突出、嵌顿突出、游离突出 Mcnab1977：周围性纤维环膨出、局限性纤维环膨出、椎间盘突出（内外纤维环破裂）、脱出（纤维环全层破裂）、游离（PLL破裂） 周秉文1988：病理结合临床：1、凸起型：纤维环内部破裂，外层凸起；2、破裂型：全层破裂，髓核后移入椎管；3、游离型：凸出物移入椎管中甚至硬膜囊内。 椎间盘突出的分型 LDH尚无统一的国际命名标准 美国1993：调查问卷，48位脊柱外科医生对8种椎间盘病变，用了53个词汇。 美国CMI（california managed imaging） 椎间盘退变、椎间盘普遍膨出、纤维环破裂、凸出、脱出、游离等。 椎间盘突出影像学分型 椎间盘退变；自然的生理过程 膨出 DISK BULGE：纤维环向四周对称弥漫超出邻近椎体边缘。 凸出 PROTRUSION：间盘组织局限超出邻近椎体边缘外层纤维环保持完整。 脱出 EXTRUSION：间盘移位超出破裂外层纤维环（或PLL），仍与原间盘相连 游离 SEQUESTRATED DISC：移位间盘与原间盘失去联系(外层纤维环和PLL完全破裂） 。 椎间盘突出分型对治疗的影响 膨出----可见于正常、退变或老化椎间盘，症状可有可无，不是手术指征 凸出：外层纤维环未破，可保守、微创介入治疗（PLD、髓核溶解、激光消融等）、手术。 脱出、髓核游离：手术效果好。 要看： ·髓核 ·后纵韧带 ·后纤维环 ·小关节这几个结构中的任何一个出现问题都都可以导致腰痛以及下肢疼痛（坐骨神经痛）。发出神经根（Exiting Spinal Nerve Roots ）(L5) ·过往神经根（Traversing Spinal Nerve Roots）(S1) L5/S1椎间盘非压迫性4mm的中央型椎间盘突出，但有一个很大的“中央管”，。椎间盘的髓核在这两个图像中看不到，一是因为椎间盘脱水太严重，不能将纤维环及髓核区分开所以不能将含水多的髓核与较干燥的纤维环区分开。但在一个正常的，非退化性椎间盘T2加权像上，很容易看清髓核区及纤椎环区T2加权图像）。 “后部神经结构”包括过往神经根（Traversing Nerve Roots）、硬膜囊（Thecal Sac）及发出神经根（Exiting Nerve Roots）。发出神经根位于椎间孔（看图中IVF粉红色区）内，在此图像中看不到。如果你发挥点想象力，你可以在图中找到一个象“米老鼠”样的图像，硬膜囊是米老鼠的头，两个过往神经根是米老鼠的耳朵。再重复以下，虽然此椎间盘有4mm的突出，但此病人的过往神经根S1和突出物之间没有接触。大部分情况下，椎间盘突出物或疤痕组织将遮挡住其中的一个过往神经根（米老鼠耳朵），这通常是神经根受压的象征。 图（三）是健康的45岁男性的L4/5椎间盘的轴状面观。现在我们可以区分开髓核区及周围的纤椎环区。另外请注意靠近L5神经根的椎间盘后缘的凹度，这是正常健康椎间盘的象征。L4发出神经根更靠侧方一点。这就不难理解为什么果有大的椎间盘突出或椎管狭窄，发出神经根L4及过往神经根L5将同时受压。在此图中，可清楚地看到悬挂在硬膜囊内的细小