教学查房-喉癌.docVIP

教学查房-喉癌 承担病区：四病区耳鼻喉科 2014-03-20 耳鼻喉科示教室 授课教师：李佩忠主任医师 参加人：耳鼻喉轮科医生、实习生病因，病理，临床表现，实验室检查，诊断鉴别 喉癌发病率占全身恶性肿瘤的5.7%～7.6%，在耳鼻喉科领域中仅次于鼻咽癌和鼻腔、鼻窦癌，居第三位。好发年龄为50～70岁。我国以东北地区发病率最高，患病者中男性居多，其病因尚不十分清楚，但空气污染重的城市高于污染轻的城市。多见于中老年男性。　　喉癌的发病率有日益增多的趋势。上海市喉癌的发病率1972年为1.79/10万，1986年为2.0/10万。辽宁省喉癌的发病率1986年为1.5/10万。上海市1972-1986年喉癌发病率的变化为+0.21； 1.吸烟 烟草燃烧可产生烟草焦油，其中苯芘可致癌。 2.饮酒过度 声门上区癌可能与饮酒有关。当吸烟与饮酒共同存在时有重叠致癌作用。 3.空气污染 长期大量吸入废气如二氧化硫和生产性工业粉尘如石棉、芥子气、镍等。 4.病毒感染 HPV（人乳头状瘤病毒）-16、18与喉癌发生有关。 5.癌前病变 喉白斑病、声带重度不典型增生、成人型慢性肥厚性喉炎、成人型喉乳头状瘤。 6.性激素 国内外研究认为喉癌发病可能与性激素及其受体相关。 按癌肿所在部位分成三个基本类型：声门上型、声门型、声门下型。声门型约占60%，东北地区则声门上癌比例增加。喉癌因类型不同，症状表现也不一样。可有：声音嘶哑，咽部不适或异物感，疼痛感，喉鸣（呼吸时有哨音）、气促（呼吸频快）、呼吸困难，吞咽障碍及颈部肿块和颈淋巴结肿大等。 1、声门上型 包括原发于声带以上部位的癌肿，如会厌、杓状会厌襞、室带和喉室等。此型癌肿分化较差，发展较快。由于该区淋巴管丰富，常易向颈深上组位于颈总动脉分叉处淋巴结转移，早期症状又觉喉部有异物感，咽部不适。以后癌肿表面溃烂时，则有咽喉着，可反射至耳部，甚至影响吞咽。晚期癌肿侵蚀血管后，则痰中带血，常有臭痰路出；侵及声带时，则有声嘶、呼吸困难等。 　　2、声门型　局限于声带的癌肿，以前、中1/3处较多，分化较好，属Ⅰ、Ⅱ级。发展较慢，由于声带淋巴管较少，不易向颈淋巴结转移。主要症状为声嘶，逐渐加重。肿瘤增大时，阻塞声门，可出现喉喘和呼吸困难，晚期有血痰和喉阻塞症。 　　3、声门下型 即位于声带以下，环状软骨下缘以上部位的癌肿。因该区较为隐匿，不易在常规喉镜检查中发现。早期可无症状，以后则发生咳嗽、血痰。晚期，由于声门下区被癌肿堵塞，常有呼吸困难。亦有穿破环甲膜，侵入甲状腺、预前软组织，亦可沿食管前壁浸润。 　　4、声门旁型：指原发于喉室的癌肿，亦称贯声门癌。该区甚为隐蔽。早期可无症状，甚易向外侧声门旁间隙扩散。其临床特点是：声嘶为首先症状，常先有声带固定，而未窥及肿瘤。其后随癌肿向声门旁间隙扩展，浸润和破坏喉软骨时，可有咽喉痛。若侵及一侧甲状软骨翼板和环甲膜时，于该侧可摸到喉软骨支架隆起感，并有刺激性干咳。一般常发展至两个区时，才得到确诊。按癌肿所在部位分成三个不同类型：（一）声门上型（二）声门型（三）声门下型。喉癌的分期：I期、II期、III期、IV期1.颈部检查 包括对喉体外形和颈淋巴结的检查2.喉镜检查 常用间接喉镜，依照情况也可用直接喉镜及纤维喉镜观察，可见肿块表现为菜花状、溃疡状、结节状等外观。对可疑病灶取活检以确定诊断。 3.影像学检查 （1）X线检查 目前大型医院已少用。 （2）CT、MRI检查 可明确肿瘤生长范围和有无喉外侵犯，以及颈淋巴结转移情况。 （3）颈部超声 辅助确定颈部淋巴结的数量、位置、性质。 （4）PET-CT 是目前对实体肿瘤病变性质和范围判断准确率最高的影像学检查，但价格昂贵。喉癌按其分化程度扩散转移：①直接扩散：晚期喉癌常向粘膜下浸润扩散。位于会厌之声门上型癌，可向前侵入会厌前隙、厌谷和舌根。杓状会大庆襞部癌向外扩散至梨状窝、喉咽侧壁。声门型癌可向前侵及前连合，扩散至对侧声带；亦可向前破坏甲状软骨，使喉体膨大，并有颈前软组织浸润。声门下型癌向下蔓延至气管、亦可穿破环甲膜至颈前肌层，向两侧发展，侵及甲状腺；向后累及食管前壁。 　　②淋巴转移：转移部位多见于颈深上组的颈总动脉分叉处之淋巴结，然后再沿颈内静脉向上、下部之淋巴结发展。声门下型癌常转移至气和旁淋巴结组。 　　③血管转移：可循血循环向全身转移至肺、肝、肾、骨、脑垂体等。 组织学上喉癌以鳞状细胞癌最常见，约占95％～98％，腺癌少见，约占2％，未分化癌、淋巴肉瘤、纤维肉瘤少见。喉鳞状细胞癌依其发展程度可分为原位癌、早期浸润癌和浸润癌三种类型。原位癌较少见喉结核早期喉癌须与之相鉴别，声带癌多原发于声带的前2/3，喉结核多位于喉的后部，表现为喉粘膜苍白，水肿，多个浅表溃疡。喉结核的主要症状为声嘶和喉痛，胸片、痰结核菌检