再论超声在剖宫产瘢痕及瘢痕憩室评价中的应用.pdfVIP

778 2014 10 11 10 Chin J Med Ultrasound(Electronic Edition), October 2014, Vol.11, No.10 · · 中华医学超声杂志(电子版) 年 月 第 卷 第 期 • 述评 • 再论超声在剖宫产瘢痕及瘢痕憩室 评价中的应用 戴晴 近几十年，随着剖宫产（caesarean section ， 再次剖宫产时机的选择非常重要。另一方面，胎盘 CS ）率在世界范围内的不断攀升，伴随剖宫产术 前置、胎盘植入在有剖宫产史的孕妇中较常见，可 后的远期并发症引起越来越多临床医师的重视。我 导致较高围产期子宫切除。其中多数病例实为内生 国的剖宫产率一直高居不下，一些城市的剖宫产率 型瘢痕妊娠，即胚胎种植于剖宫产瘢痕处，但向宫 超过50% ，近年随着双独二胎出生率的增加及单 腔内发展，可发展为活产。随着对瘢痕妊娠认识的 独二胎的逐步放开，剖宫产术后再次妊娠生产的孕 不断提高，大部分患者因早孕期及时诊断为瘢痕妊 妇比率势必呈上升趋势。 娠而终止妊娠，降低了其潜在的风险，但少数患者 剖宫产术后再妊娠时存在一些并发症，如子宫 因漏诊导致一些较严重并发症的发生。因此，有剖 撕裂或子宫破裂、胎盘粘连或胎盘植入等，超声检 宫产史的孕妇于早孕期进行超声检查非常必要。 查如何更好地发挥作用，值得妇产科超声医师深思。 （二）子宫下段肌层厚度测量预测剖宫产史孕 此外，非孕期的剖宫产远期并发症瘢痕憩室也是临 妇子宫撕裂或子宫破裂的风险 床关注的问题，其定义、发生率、临床意义及对后 目前，如何判断有剖宫产史的孕妇妊娠晚期子 续再妊娠时的影响等都值得进一步探讨。因此，本 宫下段剖宫产瘢痕处子宫撕裂或子宫破裂的风险， 文针对临床实践中遇到的问题对超声在剖宫产瘢 仍然是产科医师和超声医师共同面临的重要挑战。 痕及瘢痕憩室评价中的应用进行深入讨论。 妊娠晚期观察剖宫产瘢痕较为困难。理论上子 一、超声对妊娠晚期剖宫产瘢痕的评估 宫下段肌壁变薄是子宫破裂的一个预测值，因此妊 （一）妊娠晚期超声评估剖宫产瘢痕的重要性 娠晚期瘢痕处残余肌层的厚度可作为一个预测剖宫 文献报道有剖宫产史的孕妇催产分娩时子宫撕 产瘢痕处子宫撕裂或子宫破裂风险的指标，一些研 裂或子宫破裂的风险为0.2%~1.5%，自然分娩时子 究也采用子宫下段厚度作为残余肌层厚度的替代观 宫撕裂或子宫破裂的风险为0 [1] 察指标 [2] .5% 。尽管大量证据 。Jastrow 等 2010 年综述了12 篇相关文献 表明剖宫产后再次妊娠时尝试阴道分娩是相对安全 报道，研究显示子宫下段肌壁变薄与下段剖宫产瘢 的，但在我国对有剖宫产史孕妇选择阴道分娩的情 痕憩室有密切关系。目前，已有多个研究在不同孕 况很少。即便如此，有剖宫产史孕妇妊娠晚期仍然 周、应用经腹部或经阴道超声对子宫下段厚度与子 存在子宫撕裂或子宫破裂的风险。 宫破裂风险进行相关性分析，希望能找到预测剖宫 子宫撕裂指剖宫产瘢痕处肌层连续性中断，但 产瘢痕处子宫撕裂或子宫破裂风险的方法。 子宫浆膜层依然完好，即不是子宫的全层断裂；子 子宫下段剖宫产瘢痕处全层厚度测量指膀胱壁 宫破裂指剖宫产瘢痕处的全层断离，宫腔与腹膜腔 （浆膜层）与羊膜腔之间的距离，该厚度测量的方 相通。前者症状相对较轻，透过子宫下段的腹膜可 法是将测量游标放置于膀胱壁与子宫的分界处及羊 以直接看到绒毛膜，而后者尽管发生率很低，但结 水与绒毛膜界面的位置；肌层厚度的测量指剖宫 局却属灾难性，可导致母婴死亡，需即刻外科手术 产瘢痕处最小肌层厚度（位于羊膜腔前方的低回声 修补。因此，超声如能及时准确预测子宫破裂，对 带），只测量肌层的低回声区，因此，游标放置在