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排放污染物许可证申请表
申请单位: (公章)
填表日期: 年 月 日
申请单位基本情况
单位全称:
法人代表: 联系电话:
传真号码:
环保负责人: 联系电话:
单位地址: 设区的市 县(市、区)
乡、镇及街(道、路) 号
邮政编码: □□□□□□
地区代码: □□□□□□
单位类别码: □ 隶属关系码: □ 企业规模码: □
注册类型码: □□□ 行业代码: □□□□
申报登记码: □□□□□□□□□□□□废水污染物排放申请内容
排污口
(编号) 排放去向
(代码) 年废水排
放量 (吨) 最大日废水
排放量 (吨) 年排放天数 污染物名称 化学需氧量 氨氮 石油类 悬浮物 有效期内 年排放量 (吨) 最大日排放量(公斤) 排放浓度 所有排污口排放的污染物浓度
不超过国家和地方规定的排放标准 有效期末 最大日排放量(公斤) 排放浓度 所有排污口排放的污染物浓度
不超过国家和地方规定的排放标准 填表人: 审核人: 负责人: 废气污染物排放申请内容
排放口
(编号) 污染物名称 烟尘 粉尘 SO2 有效期内 年排放量 (吨) 最大日排放量(公斤) 排放浓度、速率 所有排放口排放的污染物浓度、速率
不超过国家和地方规定的排放标准 有效期末 最大日排放量(公斤) 排放浓度、速率 所有排放口排放的污染物浓度、速率
不超过国家和地方规定的排放标准 填表人: 审核人: 负责人: 固体废物排放申请内容
固体废物
名称 最低综合利用率 (%) 处置(贮存)地点 年排放量
(吨) 所有固体废物 填表人: 审核人: 负责人: 噪声排放申请内容
时 段 临近中高考期间
(每年5月7日至7月10日) 其 它 期 间
(每年7月11日至次年5月6日) 昼间
(不含午间) 夜间及午间 昼间
(不含午间) 夜间及午间 边界噪声限值
dB(A) 最高突发性噪声峰值 dB(A) 填表人: 审核人: 负责人: 注:“夜间”是指晚22点至晨6点之间,“午间”是指白天12点至14点30分之间。
废水污染物排放审批意见
允许排污口
(编号) 允许排放去向 每年最大允许
排放废水量 吨 每天最大允许
排放废水量 吨 污 染 物 污染物名称 化学需氧量 氨氮 石油类 悬浮物 每年最大允许
排放量 (吨) 每天最大允许
排放量 (公斤) 允许排放浓度 所有排污口排放的污染物浓度
不得超过国家和地方规定的排放标准 有效期末最大
允许排放量
(公斤/天) 经办人: 审核人: 负责人: 废气污染物排放审批意见
允许排放口
(编号) 污 染 物 污染物名称 烟尘 粉尘 SO2 每年最大允许排放量 (吨) 每天最大允许排放量(公斤) 最大允许排放
浓度、速率 所有排放口排放的污染物浓度、速率
不得超过国家和地方规定的排放标准 有效期末最大
允许排放量
(公斤/天) 经办人: 审核人: 负责人: 固体废物排放审批意见
固体废物
名称 最低综合利用率 (%) 允许处置(贮存)地点 最大允许排放量(吨/年) 所有固体废物 经办人: 审核人: 负责人: 噪声排放审批意见
时 段 临近高考期间
(每年5月7日至7月10日) 其 它 期 间
(每年7月11日至次年5月6日) 昼间
(不含午间) 夜间及午间 昼间
(不含午间) 夜间及午间 边界噪声限值
dB(A) 最高允许突发性噪声峰值
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