心衰诊治进展黄为民要点.pptVIP

新生儿心力衰竭 南方医科大学南方医院新生儿科 黄为民 易感因素 病 因 病因---心血管疾病 病因 病因-非心脏血管疾病 容易导致心衰的CHD 左向右(L 一R)分流 发生在肺血管阻力改变的早期，肺血管阻力改变决定着心衰和肺循环充血发生的时间和严重程度 临床表现与年龄、分流的解剖位置有关。 左向右(L 一R)分流 (1)年龄 早产儿：由于肺动脉平滑肌发育相对不成熟，往往分流量较大。 足月儿：到生后4-6周肺血管阻力明显下降，才出现明显肺血过多症状 (2)解剖 相对于房室瓣的解剖性分流位置左房室瓣是L—R分流生理的临床表现区别的界标 左向右(L 一R)分流 近房室瓣的L—R分流在新生儿常可耐受，肺血流增加而无肺动脉高压的症状(如ASD)，右心室超负荷可导致右心室扩大。 分流远离房室瓣如VSD和PDA，允许大量的体循环血进入肺循环，临床上症状出现早，表现为气促、喂养困难、生长发育落后和反复呼吸道感染 右向左(R—L)分流 患儿通常有发绀，肺血流梗阻的程度和肺体循环相通的部位决定临床表现 肺体循环相通也是维持心输出量的基础。 对这类病人应强调通过有效的肺血流解决发绀，而非立即解决发绀为治疗目的，否则将会提高肺血管阻力，增加心室后负荷和降低心室舒张的顺应性。 右向左(R—L)分流 因此，对无发绀和轻度发绀的R—L分流先心，应警惕贫血或过量的肺血流有发展至心衰的倾向 合适的氧合(SO，80％-85％ ，PaO2 40 mmHg)对这类病人正常生长、保护肺循环和心肌功能较正常氧合更恰当。 平行循环 最多见于大血管错位 两个大循环间交通发生在动脉水平最佳（房室瓣前分流） 而房室瓣后的分流如PDA、VSD的方向和量取决于体循环阻力和肺血管阻力。 平行循环 当新生儿成熟血管阻力下降低于体循环阻力时，分流朝着肺体循环，而减少体循环血量，结果尽管肺血流过量，但不能提供相应的混合血液和改善体循环血氧含量，甚至还可导致心衰的发生 临床表现 围生期最常表现为心源性休克 区分原发性或继发性心源性休克非常重要。 心源性休克治疗目的在于恢复理想的血流动力学，纠正代谢紊乱和减轻炎症反应。 新生儿心力衰竭诊断标准 诊断标准 Benson 于1992 年提出新生儿心衰的诊断标准 与上述心衰诊断各项相比除无第1 项和心率略不同外，余基本相同。但规定诊断标准比较简单，可做参考。 一般治疗 洋地黄的应用 （1）药物动力学作用：增强心肌收缩力，增加心搏出量。减慢心率，改善静脉淤血,增加尿量 。 （2）制剂的选择 推荐应用地高辛，作用可靠，吸收和排泄迅速。口服1小时后浓度达最高峰。半衰期 32.5小时。蓄积作用不大，即便出现中毒，作用时间短暂，使用较安全。 洋地黄的应用 国际已广泛使用?- 甲基地高辛（ ?-methyl digoxin） , 其优点在于口服吸收好，蓄积作用小。 急性心衰时也可选用西地兰（Cediland）。 用法及用量 近年来国内外学者一致认为小儿使用剂量较前偏小。 原因： 新生儿红细胞内有更多的地高辛受体。 新生儿尤其是早产儿药物半衰期比成人 长，早产儿为57～72 小时，足月儿为35～70 小时。 新生儿肝肾功能不成熟，廓清率较低。 故新生儿应采用较小剂量。 地高辛的用法及用量 地高辛饱和量（mg/kg） 维持量 口服 静脉注射 早产儿 0.02~0.025 3/4口服量 1/4~1/5饱和量 分2次 足月儿 0.03 3/4口服量 1/4~1/5饱和量 分2次 饱和量法 适用于重症心衰 首次剂量为饱和量的1/2 ，静脉注射。 余量分2 次，每间隔4～6小时重复1 次。 末次给药12 小时后给予维持量，用量为饱和量的1/4～1/5 ，分两次，每12 小时1次。 药量、用药时间掌握 地高辛的需要量可根据临床表现调节，如疗效不足可适当增加剂量 维持时间长短，视病情而定。一般可在心衰纠正，病情稳定24~48小时后停药。 心率、呼吸频率恢复正常、肝脏缩小是地高辛有效指标。 维持量法 适用于轻症或较慢的心衰患儿，每日用饱和量的1/4，经5～7 天达稳定的血浓度。 急性心衰时可用西地